术后睡眠障碍的影响因素及治疗进展

林进 王焕亮 刘学军 张鹏 黄瑞

[摘要] 术后睡眠质量对手术病人的病情转归、机体康复有重要作用。受诸多因素影响病人出现术后睡眠障碍，严重影响预后，增加围术期感染风险，是困扰术后病人的问题之一。本文从影响因素及治疗两方面综述术后睡眠障碍的最新研究进展。

[关键词] 睡眠障碍;手术后期间;影响因素;药物治疗;综述

[中图分类号] R338.63

[文献标志码] A

[文章编号]  2096-5532（2019）06-0748-05

doi：10.11712/jms201906029

[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

睡眠是身体必需的感觉和运动活动的暂时停止，作为机体生命活动的重要组成部分，与身体健康息息相关。睡眠可以消除疲惫，储存能量，恢复精力和体力，对维持身心健康有无可替代的作用。因此，充足安稳的睡眠对加速病人术后康复显得更为重要。但由于多种因素的影响，术后病人越来越多地出现不同程度的睡眠障碍，有研究显示病人术后2 d内睡眠障碍发生率高达90%以上[1]。病人术后睡眠障碍严重影响病情转归，易使感染风险增加、机体功能恢复滞后、住院时间延长，这与现行加速康复外科（ERAS）的理念背道而驰。因此，术后睡眠障碍亟待给予更多的关注和研究。本文对术后睡眠障碍的影响因素及治疗进展进行综述。

1 影响睡眠因素

完整的睡眠过程由两个交替出现的不同睡眠时相组成，一个是以感觉功能减退、神经反射活动下降为表现的慢波睡眠，又称非快速眼动睡眠（N-REMS）;另一个是以眼球快速运动、部分肢体抽动、呼吸心率加快、血壓升高为表现的快波睡眠或异相睡眠，又称快速眼动睡眠（REMS）。N-REMS主要作用是恢复体力，REMS主要恢复脑力。睡眠障碍有多种形式，主要包括入睡困难、睡眠时长不足、睡眠连续性中断、睡眠模式改变、睡眠过度等。不同因素作用于睡眠过程的不同环节，均会导致病人术后睡眠障碍。全麻手术病人术后发生睡眠障碍可能与下列因素有关。

1.1 术后疼痛

手术是一种创伤性的治疗手段，术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后的一种反应。一项关于术后镇痛效果的荟萃分析显示，约41%的外科手术病人存在着中度甚至重度的急性术后疼痛，同时尚有24%的手术病人术后急性疼痛未能得到足够缓解[2]。疼痛势必会影响病人术后睡眠质量，有专家通过调查问卷的方式统计得出，疼痛因素在术后病人睡眠障碍产生的诸多因素中占比为76%[1]。

疼痛引起机体的应激反应，通过中枢神经和交感神经可以引发多种激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、抗利尿激素等的分泌和释放，从而对脑的整体兴奋性增强，引起失眠。病人多表现为睡眠时间减少，可以是REMS减少和N-REMS增加，或是REMS和N-REMS均明显减少甚至缺失[3]。睡眠时长减少，病人身体得不到充足的休息，机体存储能量减少，脑力与体力均无法得到充分恢复，反过来又使病人对疼痛的敏感性增强。睡眠不足增强病人疼痛敏感性的机制包括：①睡眠时长减少引发5-羟色胺（5-HT）分泌及其受体功能紊乱[4]，具有疼痛抑制作用的5-HT系统活动减弱;②睡眠障碍影响脑干的阿片类受体途径，使疼痛的下行调节系统紊乱[5];③睡眠障碍导致介导疼痛的多种炎症因子大量分泌和释放，加速炎症发展过程。可见疼痛与术后睡眠障碍有相关性，二者极易形成恶性循环，导致机体康复滞后。

1.2 心理因素

手术病人术前术后普遍存在焦虑的不良情绪反应，多见于对自身所患疾病的担忧、对手术成败与否的不确定性、进入手术室与亲属分离的焦虑、对手术操作的恐惧、对手术后器官缺如或疾病康复程度的疑惑，以及来自家庭经济方面的顾虑、对家人陪床疲惫的担心、术后自身行为受到约束等诸多方面。

睡眠系统功能和情绪系统功能之间潜在的关联性使得情绪障碍引发睡眠结构的异常[6]，被试者睡眠结构会由于开始睡眠前给予了负性情绪刺激而改变，具体表现为REMS增加[7]。REMS对个体情绪有很大影响，同时，睡眠时长减少也会增加消极的不良情绪，负性情绪又可增加病人对疼痛的敏感性[8]。

另有一些病人术前即存在一定程度的抑郁倾向，其睡眠结构已经紊乱，如夜间多醒或早醒、醒后难以再次入睡，早上起床后自感身体疲乏无力，即使经过抗抑郁药物的治疗，暂时改善了抑郁症状，使其主观睡眠质量得到一定的优化，但手术创伤带来的不良刺激会增加病人个体的不良情绪体验，加重入睡困难、易醒或早醒等症状，使术后睡眠质量大大降低。

1.3 褪黑素的分泌失衡

手术创伤和失血带来的应激反应，使机体内分泌功能紊乱，导致围术期血清激素、炎症因子等分泌失衡[9]。其中被称为“生理性催眠剂”[10]的褪黑素（N-乙酰基-5-甲氧基色胺）是一种来自松果体分泌的吲哚类激素，具有调节内分泌系统，增强机体免疫力、延缓衰老，调整人体生物钟、诱导睡眠等作用[11]，并尤以镇静催眠、调整睡眠觉醒周期的作用较为显著[12]。

全身麻醉或硬膜外麻醉和腰麻联合等麻醉方式均会造成夜间分泌褪黑素的高峰期延迟，从而破坏褪黑素对睡眠昼夜节律的调控[13]。而且苯二氮类镇静药、非甾体类镇痛药、糖皮质激素、β受体阻滞剂等药品都会改变围术期血清褪黑素分泌水平，影响其发挥睡眠调节作用。

1.4 胃肠功能的改变

术前禁饮食、术中操作对胃肠组织的直接损伤、积血对腹腔或胃肠道的不良刺激、麻醉药物的使用、术前术后胃肠减压管的刺激、术后卧床、电解质紊乱等因素，均会引起手术病人胃肠功能改变，主要表现为胃肠蠕动形式改变或运动协调性降低，出现恶心、呕吐、阵发性腹痛、进行性腹胀、排气和排便功能障碍等症状，这些不适反应会增加病人焦虑情绪，影响术前精神及术后睡眠质量，不利于胃肠功能的恢复[14]。

子宫、阴道及双侧附件受交感神经和迷走神经支配，盆腔手术操作极易引起迷走神经反射，引起病人胃肠道不适，主要表现为术后恶心呕吐（PONV），严重影响睡眠质量，常表现为入睡困难，该原因导致失眠的发生概率为40%[15]，影响术后进食，引起营养不良。

来自外界的不良刺激可通过胆碱能、多巴胺能、组胺能、5-HT能受体激活呕吐中枢的呕吐反射[16]。PONV高风险因素包括女性病人、手术方式及手术时间、术中使用一氧化二氮、既往PONV或晕动病史、围术期使用阿片类镇痛药等。其中，女性病人PONV发生率是男性的3～4倍[17-18]，因而，女性被广泛认为是PONV的较大风险因素。

1.5 病房环境

病人入院后由于所处环境的改变会导致睡眠习惯的改变。①病人从自己熟悉的家庭进入陌生的病房，病室环境、病床短窄的不适感令病人入睡困难。②病区监护仪、呼吸机等仪器正常运行或报警发出声音，同病室病人睡眠打鼾声，医护工作区治疗推车及电话铃声等噪声，同样也是导致病人睡眠障碍的因素。有研究显示，噪声是病区环境中造成术后病人睡眠障碍的主要因素[19]，噪声易导致病人交感神经系统兴奋，引起血管紧张、瞳孔扩大、肌肉紧张等一系列生理改变，使病人精神紧张、难以入眠。③持续的日光灯照明会使病人昼夜节律改变，引发睡眠规律改变[20]，此因素主要发生在重症监护病房或病区监护室内。人体生物钟与光谱变化、昼夜明暗交替、光线强弱改变等外源性光信号有着明确与必然的联系，通过调查结直肠癌病人术后情况显示，人体心理免疫因素可在舒适的光环境中得到正向调控，增强抗病意志、提高积极性[21]，从而减轻病人悲观情绪，更有利于促进病人睡眠。④在与同病区其他住院病人的病情交流中，听取他们对疾病诊治及手术治疗过程的描述等，造成恐惧、紧张心理，焦虑情绪导致病人睡眠障碍，睡眠质量差对气味、噪声的敏感性增强，出现阵发性低氧血症，导致血流动力学参数的不稳定，进而更加重睡眠障碍。

1.6 术后体位和制动

舒适的卧床姿势是病人术后休息的关键，但由于麻醉方式或手术方式的特殊要求，某些病人术后遵医嘱须处于一定的特殊体位或限制其行动力，这便造成病人因卧姿不适而难以入眠。另有研究认为，病人术后长时间平卧位会导致腓总神经或胫神经麻痹，有神经障碍甚至肢体偏瘫的风险[22]。所以国外大部分医院彰显人性化的护理模式，对术后体位进行改良，以病人的自我意愿和舒适度为标准，术后采用自由体位[23]。

2 术后睡眠障碍治疗研究新进展

2.1 优化镇痛措施

ERAS的理念越来越广泛地被人们认可和应用于临床，ERAS认为镇痛应该贯穿于整个围术期，所以“预防性镇痛”日益流行，它是指治疗方案在超过干预作用持续的时间之后，与常规治疗、安慰剂治疗或无治疗相比仍能观察到疼痛减轻或镇痛药用量减少的现象[24]。同时，ERAS还提倡术后多模式镇痛，根据病人个体差异和手术方式的不同，实施包括术前应用非甾体抗炎药物镇痛、病人自控静脉镇痛泵、静脉应用利多卡因、硬膜外镇痛、鞘内注射、伤口持续局麻药浸润、神经阻滞等多种方法[25]。

阿片类药物作为公认的镇痛用药，存在明显呼吸抑制、嗜睡或过度镇静、激素和免疫功能紊乱、术后肠麻痹、皮肤瘙痒等一系列不良反应。研究显示，对乙酰氨基酚[26]和非甾体抗炎药[27]均可以用于术后镇痛。除药物联合使用外，麻醉方式的复合也是多模式镇痛的优化实施方案，如全身麻醉复合硬膜外阻滞、全身麻醉复合神经阻滞等。局部麻醉的优势已在实践中得到证实和凸显，也是ERAS指南推荐的优选麻醉方式。通过多种镇痛药物的联合使用和麻醉方式的复合等措施，使术后疼痛降为最低值，最大限度减少阿片类等麻醉药物的使用剂量，减少不良反应，令病人感到舒适，有愉悅的情绪从而促进术后睡眠。

2.2 减轻应激反应

手术会使病人产生不同程度的心理应激反应，使自身抵抗力降低，改变了术后睡眠结构，引发机体能量供给不足，加重心理、生理负担。临床多使用服用方便、效果明确的苯二氮类镇静催眠药改善术后病人睡眠障碍。苯二氮类药物可显著缩短入睡潜伏期、延长睡眠总时间，但具有头晕、嗜睡、共济失调等不良反应，存在一定依赖性和成瘾性，停药时易出现戒断症状，因此新型非苯二氮类药物如佐匹克隆、唑吡坦等逐渐应用于临床[28]，其血药浓度达峰快，能够快速诱导睡眠，而且半衰期短、排泄快，次日无宿醉效应，不易产生依赖性。

除药物治疗外，正念训练干预可以增强病人的自我调控意识[29]，能够有效缓解压力、消除负性情绪，使病人对自己的机体状况作出及时、准确的判断，提高对负性情绪的忍耐性[30]，以积极的情绪状态改善术后睡眠质量。

选择个体化音乐干预可以利用舒缓的音乐旋律通过转移注意力来减少或消除病人紧张、焦虑情绪[31]，是一种易于被接受的方式。音乐声波由听觉系统传导至大脑边缘系统和脑干网状结构，通过调节大脑皮质作用使机体内脏活动及情绪与行为具有良好的协调作用[32]，循环系统、内分泌系统等生理功能状态得以调整，消除病人的不良心理情绪，从而更好入睡并维持理想的睡眠状态。

中医学理论认为，耳与人体的经络有着十分密切的联系，通过耳穴贴敷的方法，选取神门、皮质下、交感、内分泌等穴位[33]，使手术病人大脑皮质的紧张状况明显得到改善，缓解烦躁、焦虑及自主神经功能紊乱等症状，可以达到镇静、安神的作用。

2.3 外源性褪黑素疗法

褪黑素生理剂量或药理剂量可以诱导困倦和睡眠，也可以改善睡眠障碍。因此，由于机体自身褪黑素分泌减少引发的睡眠障碍，可通过外源性褪黑素的补给来改善睡眠。一项关于外源性褪黑素对睡眠作用的Meta分析显示，褪黑素可以缩短睡眠潜伏期，提高睡眠质量，延长总的睡眠时间[34]。

目前，睡眠障碍病人多数通过口服补充外源性褪黑素。口服褪黑素首先經过消化道，大部分被肝脏分解，只有小部分进入心、脑发挥作用，所以舌下含化可使褪黑素更高效地吸收利用，短时间内诱导机体自然入眠[35]。但由于长期服用可能会引起体内褪黑素的低代谢状态，破坏其昼夜节律性，造成白天褪黑素积累呈高水平，所以有些病人起初几周内服用疗效较好，一段时间后效果减低或消失[36]，长期服用褪黑素的疗效和安全性仍有待进一步证实。

2.4 减轻胃肠道反应

止吐药的广泛应用可有效治疗或预防PONV发生，包括5-HT3受体拮抗剂、组胺拮抗剂、多巴胺拮抗剂、毒蕈碱乙酰胆碱拮抗剂、皮质类固醇、苯甲酰胺类、丁酰苯类、吩噻嗪类等多种药物类型[37]。既往研究显示，不同性别的手术病人使用地塞米松可将PONV发生率降低26%[38]。地塞米松通过抑制中枢或外周血清素的产生和分泌，抑制中枢前列腺素合成，改变血-脑脊液屏障对血清蛋白的通透性等机制起到止吐作用[39]。

中医理论认为，体质因素决定着个体易感性和耐受性，PONV的发生具有体质相关个体差异性。中医防治PONV使用经皮穴位电刺激、穴位按压、毫针针刺、电针、穴位注射、耳穴刺激等方法，其有效性和安全性已得到评价[40]。

由阿片类药物导致的恶心、呕吐不适，需要减少使用量来避免。在超声可视化引导下的腹横肌平面阻滞可以产生令人满意的良好腹壁镇痛效果[41]。有研究表明，全身麻醉复合腹横肌平面阻滞或术前使用腹横肌平面阻滞超前镇痛，可显著改善术后镇痛效果，减少术后阿片类药物使用剂量，进而减少PONV发生率，降低术后睡眠障碍的发生，有利于术后康复[42]。

2.5 改善病房环境

安静、整洁、舒适的环境是保证睡眠的必要条件，因此，病室经常开窗通风消除室内异味，保持适宜的室内温度和湿度，及时换洗被单，为病人提供干净、柔软的病员服，告知病人及家属主动保持室内环境卫生;入院宣教病人及家属不在病区大声喧哗、严格遵守探视时间，将病区监护仪器设备报警声量调低，最大限度地降低噪声污染;改造及重建病房，保证白天光线充足，夜间光照降到最低，使设计更加合理，从室内采光到物品布局等方面更多地从病人舒适度的角度出发，创造安静舒适化病房环境，促进病人良好睡眠。

2.6 改良术后体位

硬膜外麻醉多用于腹部及腹部以下的手术，或与全身麻醉复合，增强术后镇痛效果。硬膜外麻醉病人术后去枕平卧是为了防止循环功能紊乱，硬脊膜外腔神经阻滞可使交感神经节前纤维受到抑制，当阻滞胸腰段节前纤维时，若未处于平卧体位或病人采用头高卧位，有效循环血量会骤减约50%[43]，导致心排血量显著降低，心排出量骤降会引发心脏停搏的巨大风险。所以，对麻醉平面超过T4的中上腹部、胸部等手术病人术后应严格去枕平卧，而麻醉平面低而窄的腰骶部手术病人术后循环系统生理变化相对较小，血流动力学参数稳定，病人头部可适当垫一薄枕，更符合生理习惯，以提高病人术后舒适度。

硬膜外麻醉和腰麻联合麻醉（CSEA）广泛应用于产科及下腹部等手术或术后镇痛。CSEA术后病人常规去枕平卧6 h，是为了防止因脑脊液外漏造成的低颅压性头痛。去枕平卧属于一种强迫性体位，不利于某些手术方式的切口引流，因而可能引起某些有害物质的吸收[43]，对机体恢复无益。去枕平卧位与人体日常生理习惯不相符，影响脑的灌流平衡，会加重术后不适感，造成病人心理紧张与情绪焦躁，导致睡眠障碍。强迫体位下病人会有头颈肩部不适感，受压部位皮肤受损或肢体麻木疼痛感。通过改良腰穿针等器械和麻醉穿刺技术大大减少了脑脊液外流，显著降低术后头痛的发生率，有研究显示CSEA术后头痛发生率<0.1%[44]。所以在不影响病情的前提下，可令病人取自由体位，更符合日常休息的生理需求。调查显示，通过睡眠质量评估麻醉术后病人体位的舒适度[45]，头颈部垫薄枕或左右侧卧等非强迫体位下，更能增加舒适度提高术后睡眠质量。

呕吐误吸是导致全麻术后病人呼吸道梗阻甚至窒息的常见原因，所以对全麻术后未清醒的病人应将头偏向一侧取去枕平卧位，清醒病人除病情需要外可取斜坡卧位。

全麻下行头面颈部手术病人术后清醒、生命体征平稳者，可循序渐进地抬高床头或取半卧位，并在此期间协助病人翻身。研究显示，全麻行耳鼻喉手术治疗后的老年病人术后6 h采用90°侧卧位，上肢置于胸前、下肢自然屈曲，既能

有效地使口鼻咽喉部积血流出，保证呼吸道畅通，又能明显减少病人因鼻腔填塞或卧姿不适引起的不良情绪[46]。

全麻下行心脏手术后病人容易出现呼吸功能不全的围术期并发症，术后早期低坡卧位或休克体位可使病人膈肌下移促进肺膨胀，有利于肺部通气，并对血流动力学参数无不良影响[47]，有效地改善机械通气在平卧位时呼吸机相关性肺炎的易患因素，在重力作用下更便于清理气道分泌物，减少肺部并发症，缩短术后康复时间。

全麻下行腹部手术清醒病人采取改良低半卧位，即头颈下垫枕使头部抬高10°～15°[48]，可促使膈肌下移利于肺扩张，有效防止气道分泌物或呕吐物误吸而引发吸入性肺炎或窒息。同时对比发现，术后采用半卧位病人较平卧位病人腰背酸痛及出现压疮的发生率明显减少[49]，并有利于创面渗出的引流，生命体征更平稳，增加清醒病人术后舒适度。

全麻下行下肢手术主要是骨科手术，某些骨科手术对病人术后的体位要求较特殊，正确的体位可以加速功能康复，减少残疾。但多数病人由于不适应术后功能体位而影响正常睡眠。调查显示，体位原因导致骨科术后病人失眠率为21.8%[50]。通过提高术后护理质量如在身体不适部位放置软胶垫，向病人详细说明术后功能位的必要性获取配合，指导家属给予适当且正确的按摩以缓解不适等，可减轻体位约束对病人带来的不适，改善夜间睡眠质量。

3 结语

术后疼痛不适、心理应激、褪黑素分泌及代谢失衡、术后胃肠功能障碍、病房环境及护理质量、术后强迫体位等诸多因素导致了病人术后睡眠障碍的发生。睡眠障碍可导致病人情感淡漠和术后认知功能障碍，引起严重的焦虑和抑郁情绪，造成身体疲惫，对病情转归、机体康复有极大的负面影响，可延长病人住院时间，使感染风险升高，甚至使病死率增加[51]。为缓解术后病人睡眠障碍现状，一方面去除外界诱发因素，如改善病房环境，消除噪声污染及光线干扰等;另一方面采用个体化应对方案，多模式镇痛减轻术后疼痛，静脉镇静药物、外源性褪黑素及替代药物的合理使用，中医针刺按摩、耳穴贴敷等改善术后胃肠功能，遵从病人意愿改良术后体位提高舒适度，以及个体化音乐疗法等;再者，医务人员改进麻醉技术或手术方式、提高护理质量，增强术前宣教和心理疏导，减轻病人术前术后焦虑情绪等，可以有效地改善术后睡眠状况，最大限度地提高睡眠质量，从而减少应激反应，更充分地恢复体力，有利于加速术后病人机体康复。

[参考文献]

[1]闫淑英. 妇科患者术后睡眠障碍相关因素及治疗护理进展[J]. 现代中西医结合杂志， 2013，22（20）：2269-2271.

[2]DOLIN S J， CASHMAN J N， BLAND J M. Effectiveness of acute postoperative pain management： I. Evidence from published data[J]. British Journal of Anaesthesia， 2002，89（3）：409-423.

[3]KRENK L， JENNUM P， KEHLET H. Sleep disturbances after fast-track hip and knee arthroplasty[J]. British Journal of Anaesthesia， 2012，109（5）：769-775.

[4]王丽，王勇，裴凌. 睡眠障碍与术后疼痛的研究现状[J]. 中国疼痛医学杂志， 2012，18（6）：372-374.

[5]ONEN S H， ALLOUI A， GROSS A， et al. The effects of total sleep deprivation， selective sleep interruption and sleep recovery on pain tolerance thresholds in healthy subjects[J]. Journal of Sleep Research， 2001，10（1）：35-42.

[6]GROSS J J， JAZAIERI H. Emotion regulation and psychopathology： an affective science perspective[J]. Clinical Psychological Science， 2014，2（4）：387-401.

[7]GREGORY A M， SADEH A. Sleep， emotional and behavioral difficulties in children and adolescents[J]. Sleep Medicine Reviews， 2012，16（2）：129-136.

[8]KIL H K， KIM W O， CHUNG W Y， et al. Preoperative an-

xiety and pain sensitivity are independent predictors of propofol and sevoflurane requirements in general anaesthesia[J]. British Journal of Anaesthesia， 2012，108（1）：119-125.

[9]刘蕾，姜云横，姚云龙，等. 前列腺增生电切术患者围术期血清应激激素的变化研究[J]. 中国医药指南， 2014，12（25）：139-141.

[10]梁竹，魏玮，陶利. 褪黑素在治疗睡眠障碍中的研究进展[J]. 解放军药学学报， 2014，30（1）：82-85.

[11]张文，吴军林，王玲，等. 褪黑素对睡眠的生理作用及研究进展[J]. 食品与发酵科技， 2017，53（3）：109-112.

[12]HARDELAND R， POEGGELER B， SRINIVASAN V， et al. Melatonergic drugs in clinical practice[J]. Arzneimittel-Forschung-Drug Research， 2008，58（1）：1-10.

[13]周汾，李肇端，余剑波. 褪黑素在圍手术期的应用[J]. 临床麻醉学杂志， 2015，31（3）：302-304.

[14]陈松耀，陈创奇. 加速康复外科对胃肠手术后胃肠功能的影响[J]. 消化肿瘤杂志（电子版）， 2017，9（2）：86-91.

[15]林国珍，林芝兰. 妇科腹部手术后恶心呕吐的影响因素及对策分析[J]. 亚太传统医药， 2012，8（11）：89-91.

[16]GAN T J， DIEMUNSCH P， HABIB A S， et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesthesia and Analgesia， 2014，118（1）：85-113.

[17]PHILLIPS C， BROOKES C D， RICH J， et al. Postoperative nausea and vomiting following orthognathic surgery[J]. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery， 2015，44（6）：745-751.

[18]BRINK E， JILDENSTL P， ODDBY E， et al. Post-operative nausea and vomiting： update on predicting the probability and ways to minimize its occurrence， with focus on ambulatory surgery[J]. International Journal of Surgery （London， England）， 2015，15：100-106.

[19]DROUOT X， CABELLO B， D’ORTHO M P， et al. Sleep in the intensive care unit[J]. Sleep Medicine Reviews， 2008，12（5）：569-580.

[20]周燕燕，席淑华. 重症监护病房患者睡眠质量的评价及影响因素[J]. 解放军护理杂志， 2010，27（21）：1631-1633，1653.

[21]KG*2〗崔熙娟，李小妹，乔丽娜，等. 病房光环境对结直肠癌患者术后恢复的影响[J]. 护理学杂志， 2013，28（18）：28-29.

[22]GAO H， GUO H Y. General anaesthesia is better suitable than epidural anaesthesia for surgical removal of giant intra-

peritoneal tumours[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences， 2015，19（15）：2775-2780.

[23]DRESANG L T， YONKE N. Management of spontaneous vaginal delivery[J]. American Family Physician， 2015，92（3）：202-208.

[24]唐帅，黄宇光. 术后镇痛理念新跨越：从超前镇痛到预防性镇痛[J]. 协和医学杂志， 2014，5（1）：106-109.

[25]刘子嘉，黄宇光. 临床麻醉在快速康复外科方面新进展[J]. 中国医学科学院学报， 2015，37（6）：750-754.

[26]GUPTA A， ABUBAKER H， DEMAS E， et al. A randomized trial comparing the safety and efficacy of intravenous ibuprofen versus ibuprofen and acetaminophen in knee or hip arthroplasty[J]. Pain Physician， 2016，19（6）：349-356.

[27]KAZEROONI R， TRAN M H. Evaluation of celecoxib addition to pain protocol after total hip and knee arthroplasty stra-

tified by opioid tolerance[J]. Clinical Journal of Pain， 2015，31（10）：903-908.

[28]刘扬华，刘诗翔. 睡眠障碍的诊断及治疗概述[J]. 神经损伤与功能重建， 2012，7（2）：143-146.

[29]林琦，庞程，黄艳益，等. 正念训练干预对中青年乳腺癌患者术后睡眠质量的影响[J]. 护理管理杂志， 2014，14（4）：278-279.

[30]姚凤娟，江小红，蒋玉华，等. 正念训练对子宫切除术患者术后睡眠质量的影响[J]. 上海护理， 2014，14（6）：38-40.

[31]GIOVAGNOLI A R， OLIVERI S， SCHIFANO L， et al. Active music therapy improves cognition and behaviour in chronic vascular encephalopathy：a case report[J]. Complement Therapies Medicine， 2014，22（1）：57-62.

[32]ARCHIE P， BRUERA E， COHEN L. Music-based interventions in palliative cancer care： a review of quantitative studies and neurobiological literature[J]. Supportive Care in Cancer， 2013，21（9）：2609-2624.

[33]李恒駿. 耳穴贴敷对病人术前焦虑情绪的影响[J]. 内蒙古中医药， 2012，31（6）：94-95.

[34]徐婷娟，胡世莲，严光，等. 外源性褪黑素对睡眠作用的Meta分析[J]. 中国临床保健杂志， 2008，11（5）：454-457.

[35]贾娇，任燕，杨红. 褪黑素及褪黑素能药物临床应用的研究进展[J]. 国际精神病学杂志， 2014，41（3）：185-188.

[36]BRAAM W， VAN GEIJLSWIJK I， KEIJZER H， et al. Loss of response to melatonin treatment is associated with slow melatonin metabolism[J]. Journal of Intellectual Disability Research， 2010，54（6）：547-555.

[37]吴新民，罗爱伦，田玉科，等. 术后恶心呕吐防治專家意见[J]. 临床麻醉学杂志， 2012，28（4）：413-416.

[38]APFEL C C， KORTTILA K， ABDALLA M， et al. Impact investigators.a factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J]. New England Journal of Medicine， 2004，350（24）：2441-2451.

[39]OLANDERS K J， LUNDGREN G， JOHANSSON A. Betamethasone in prevention of postoperative nausea and vomiting following breast surgery[J]. Journal of Clinical Anesthesia， 2014，26（6）：461-465.

[40]马巧玲，林雪，崔晓光. 针刺疗法防治术后恶心呕吐的研究进展[J]. 针灸临床杂志， 2017，33（1）：72-75.

[41]HEBBARD P. TAP block nomenclature[J].  Anaesthesia， 2015，70（1）：112-113.

[42]FAYEZIZADEH M， MAJUMDER A， NEUPANE R， et al. Efficacy of transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine during open abdominal wall reconstruction[J]. American Journal of Surgery， 2016，212（3）：399-405.

[43]李幸霞，顾玲，刘玉慧，等. 硬膜外腔神经阻滞麻醉术后体位护理研究进展[J]. 护理与康复， 2017，16（9）：939-941.

[44]杭燕南. 当代麻醉学[M]. 2版.上海：上海科学技术出版社， 2002：934-941.

[45]熊涛，谭禄伦. 腰-硬联合麻醉后两种体位的舒适度对比[J]. 深圳中西医结合杂志， 2015，25（22）：132-133.

[46]刘小云. 老年耳鼻喉手术患者全麻术后卧位改良19例临床分析[J]. 中国医学创新， 2013，32（35）：114-115.

[47]吴文秀. 心脏术后早期应用休克体位的效果观察[J]. 社区医学杂志， 2013，11（23）：69-70.

[48]张静，赵琦，陆蓓娜，等. 全身麻醉下行腹部手术后患者两种体位的比较[J]. 中华护理杂志， 2011，46（1）：83-84.

[49]王新辉. 全身麻醉下行腹部手术后患者两种体位的比较[J]. 中国继续医学教育， 2016，8（33）：85-86.

[50]李同爱，郭鑫. 骨科术后患者失眠的原因与护理（附220例报告）[J]. 临床误诊误治， 2009，22（2）：83-84.

[51]张静贻. 右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者围术期炎症因子及应激反应的影响[J]. 药物评价研究， 2016，39（4）：631-634.