感染性腹主动脉瘤外科治疗进展

杨牟 石吉华 滕静 李鲁滨 车海杰

[摘要] 感染性腹主动脉瘤（IAAA）是腹主动脉瘤一种特殊类型，是由致病微生物直接或间接感染腹主动脉所引起的假性动脉瘤，较难愈合，破裂风险高，病死率高，预后极差。目前，IAAA的外科手术治疗方案主要有解剖外途径血管重建、原位血管重建和覆膜支架腔内隔绝术等。本文主要综述了IAAA各种手术方式的适应证、优缺点以及疗效，以期为临床医生提供更多的治疗方案，有利于临床医生更准确地把握各种手术方式的适应证，从而为病人提供更好的个体化治疗。

[关键词] 主动脉瘤，腹;动脉瘤，感染性;修复外科手术;综述

[中图分类号] R543.16

[文献标志码] A

[文章编号]  2096-5532（2019）06-0739-04

doi：10.11712/jms201906027

[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

感染性腹主动脉瘤（IAAA）是一种特殊类型的腹主动脉瘤，其发病率占所有腹主动脉瘤的0.85%～1.30%[1-4]。IAAA的主要病因是致病微生物直接或间接感染腹主动脉，导致血管损伤，形成假性动脉瘤，故这种动脉瘤较难愈合，破裂风险高，病死率高，预后极差。IAAA最常见的致病菌是沙门菌、葡萄球菌、大肠杆菌和克雷伯菌等[5-8]。该病典型的临床症状是发热、腹痛或腰背部疼痛、腹部搏动性包块组成的“三联征”，但临床上具有该典型症状的病人只有18%。因此，IAAA早期诊断很困难，对于那些有持续发热、腹痛或腰背部疼痛的病人，可通过CTA、B超、MRI检查来初步诊断[[9-13]。该病外科治疗经典手术方式是切除感染性动脉瘤，彻底清除邻近的感染坏死组织，实施解剖或非解剖途径的人工血管移植术，结合围手术期应用抗生素治疗。近年来主动脉腔内修复术的应用逐渐增多，且取得了较好的疗效。检索国内外文献，目前IAAA的外科手术治疗方案主要有解剖外途径血管重建、原位血管重建和覆膜支架腔内隔绝术等。本文主要对IAAA各种手术方式的适应证、优缺点以及疗效进行综述，以期为临床医生提供更多的治疗方案，有利于临床医生更准确地把握各种手术方式的适应证，从而为病人提供更好的个体化治疗。

1 解剖外途径血管重建

1.1 腹主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术

该术式为动脉瘤体切除，彻底清除感染灶，横断腹主动脉、结扎远端，腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术重建双下肢动脉，术后长期应用抗生素。多数学者认为，该术式的优点是彻底地清除了感染灶，并且避开了感染灶进行血管重建，可有效控制感染，但其手术时间长、创伤大，远期效果并不尽人意，术后可发生人工血管感染、吻合口漏、主动脉残端破裂及吻合口假性动脉瘤、人工血管再阻塞等。 CHAAR等[14]对44例外科手术后的病例进行回顾性分析结果显示，腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术后人工血管阻塞率为29%。我国也有该术式的个案报道，贾鑫等[15]对3例行腹主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术后病人进行了为期2年的随访，结果1例病人生存，1例围手术期死于多器官衰竭，1例术后16个月死于破裂再出血。

1.2 腹主动脉远端结扎、腹膜后解剖外旁路术

该术式为显露腹主动脉及瘤体远端髂外动脉，在炎症水肿较轻的一侧腹膜做隧道，近端引向腹主动脉，远端引向双侧髂外动脉，横断腹主动脉、结扎远端，行人工血管近端-主动脉吻合以及人工血管远端-双侧髂外动脉吻合。该术式的优点与腹主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术类似，突出的是在一定程度上保留了解剖结构，人工血管通道短，明显增加了人工血管远期通畅率。缺点是仍可发生吻合口漏、主动脉残端破裂及吻合口假性动脉瘤等。肖占祥等[16]对4例IAAA病人行腹主动脉远端结扎、腹膜后解剖外旁路术治疗，作者采用周围组织加固吻合口，切除感染瘤体后用过氧化氢、稀释碘液进行处理，填塞加固大网膜后放置引流，应用抗生素4～6周，结果4例病人术后吻合口破裂率和人工血管感染率均为0。

IAAA病人的腹主动脉因为细菌感染，炎症明显，组织水肿、脆弱，手术操作困难，瘤颈不易控制，解剖外途径血管重建修复最可怕的并发症是主动脉残端爆裂，其发生率为1.8%～39.0%[17]。综合国内外文献，目前主要有两种方法加固主动脉残端：就近选择周围组织加固主动脉残端，取筋膜-腹膜补片加固主动脉残端[1]。国外有学者尝试在主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术中用筋膜-腹膜补片加固主动脉残端，取得良好效果。当然，这两种方法没有大量的数据支持，国内外仅有个案或小宗病例报道。

2 原位血管重建

解剖外途径血管重建由于人工血管路径长，血管容易扭曲，再阻塞成为令人困扰的难题，一些医生主张行更符合血流动力学的原位血管重建。理由是：此术式符合解剖和生理;吻合口大，血液压力高，长期通畅率高;人工血管路径短，不易扭曲。尽管许多文献报道原位血管重建总体有效率高于腋动脉-双股转流术，但人工血管感染导致并发症病死率高达18.9%～50.0%[18-21]。综合国内外文献报道，原位血管重建主要有3种术式：人工血管原位重建、自体静脉血管重建和同种异体血管代替原位重建。

2.1 人工血管原位重建

该术式为在扩大清创的基础上，切除主动脉瘤体，用移植物（人工血管）重建近远端血运，恢复正常的解剖关系。此术式优点是符合解剖和生理，吻合口大，血液压力高，长期通畅率高，人工血管路径短，不易扭曲。BOUZAS等[22]对1例大肠埃希菌感染的腹主动脉瘤破裂病人急诊进行主动脉瘤体切除+人工血管原位重建，术后用阿莫西林/克拉维酸抗微生物方案持续抗感染治疗6周，成功挽救病人生命。但由于IAAA多数瘤壁不完整，若累及周围组织，完全切除炎症组织并非易事，手术操作过程中难免残留病灶，行人工血管吻合感染概率高。艾小虎等[13]对2例IAAA病人进行人工血管原位重建，结果1例术后发生感染，1例1年后仍然生存。国外学者也有小宗报道，总体感染导致并发症病死率高达18.9%～23.0%[18-20]。因此，一些學者因为其较高的感染复发致死率不推荐这种术式。

2.2 自身靜脉代替原位重建

因为人工血管抗感染能力差，一旦感染，后果是致命的，为解决这一问题，有作者应用抗感染材料，如采用敏感抗生素浸泡人工血管进行重建[23-24]，但有效性一直未得到证实。这时，学者们就将自身材料作为首选。自体股静脉能抗感染，为高压主动脉置换提供了良好的导管。对于血流动力学稳定的病人，无论是原发性还是继发性主动脉感染性疾病，将股静脉作为血管导管可预防主动脉感染，股静脉移植可能是一个有吸引力和可行的选择，成功率很高[25-28]。大隐静脉也可被用于主动脉重建[29]。

使用自身静脉代替原位重建，首先需要确认有无下肢深静脉血栓形成，其次需要确认股静脉是否符合要求，一般来说，股静脉直径大于8 mm符合要求，然而，如果使用“Pantaloon”技术，可以使用更小的股静脉（最小6 mm）[27，30]。为了节约手术时间，手术可两组人手同时进行，一组显露处理感染的腹主动脉瘤，另一组取所需静脉。在技术上，值得注意的是处理吻合技术的问题。目前有3种常规吻合技术：①1条静脉至主动脉的近远端行端-端吻合;②将静脉缝在一起，形成“裤腿”形，然后将其与主动脉、双侧髂总动脉吻合;③1条静脉至主动脉的近端行端-端吻合，静脉远端与一侧髂动脉吻合，再髂-髂旁路移植。其中“裤腿”吻合技术直观地提供了最好的血流动力学轮廓，主动脉爆裂的可能性也很小。多数学者主张在每一个手术过程中尽量使用“裤腿”吻合技术，该吻合技术有发展成为常规的趋势。尽管此术式需要时间将静脉缝合到主动脉上，但总体手术时间并不比常规手术长，并且通畅性好，闭塞性或动脉瘤性并发症发生率低，值得临床应用[25，31]。

2.3 同种异体血管代替原位重建

同种异体血管代替原位重建不但具有抗感染、为高压主动脉置换提供良好导管、血流动力学稳定等优点，而且还能避免取自身静脉的再次创伤、减少手术时间，提供的动脉血管管径、长度与靶血管相匹配，目前已成为主动脉感染性病变的一线选择[32-36]。TICE等[34]将同种异体大隐静脉应用于25例病人下肢动脉的重建，结果显示2年通畅率为48%，开创了同种异体血管代替自身血管的先河。之后有学者将其应用到主动脉感染性病变，发现同种异体血管代替原位重建在围手术期病死率、感染率、再手术率、5年生存率等方面较人工血管原位重建和自身静脉代替原位重建均有一定优势[33，35]。HARLANDER等[35]对美国多中心接受同种异体血管代替原位重建的220例主动脉感染病人进行回顾性分析，结果显示，移植物感染率为4%，围手术期病死率为9%，术后5年生存率为51%。

但是同种异体血管的制备是一个复杂的过程，随着国内器官管理的规范化，同种异体血管的来源得到了支持，但仍有未解决的问题和难点，如同种异体血管的保存技术、移植后的免疫排斥反应等，这些问题使同种异体血管在我国的临床应用受到极大限制。

3 覆膜支架腔内隔绝术

该术式为隔绝感染性动脉瘤后在脓腔内放入支架，原则上讲该术式违背了外科感染的治疗原则，因病人脓腔未清理，感染未控制，而感染相关并发症是致命的。但因该术式具有微创、操作简单、手术风险小、手术时间短等特点，覆膜支架腔内隔绝术在不耐受开放手术或急性出血的IAAA病人中逐渐得到应用，且取得一定成果。最先报道覆膜支架腔内隔绝术治疗IAAA的学者是SEMBA等[37]，他们报道了3例病人，手术均取得成功，术后随访也未见再发感染。贾鑫等[15]也报道了3例病人，手术均取得成功，术后随访无死亡及严重并发症。PATEL等[38]报道的27例感染性动脉瘤病人，均采用血管内修复，住院生存率88.5%，术后3年生存率57.8%。但也有文献报道，覆膜支架腔内隔绝术有较高的再感染并发症病死率和二期开放手术率。KRITPRACHA等[39]报道了21例感染性动脉瘤病人，均采用血管内修复治疗，其中5例并发消化道漏，病死率60%（3/5），余下的16例病死率为6%（1/16）。SEDIVY等[40]对31例IAAA病人实施腔内治疗，术后30 d病死率为19%，术后1年病死率为50%，术后3年病死率为19%。因此，覆膜支架腔内隔绝术隔绝感染性动脉瘤是否可行，仍需要进一步探讨。综合国内外文献，初步总结腔内治疗适应证：①入院即发生感染性动脉瘤破裂，可一期腔内治疗，二期开放手术;②病人不能耐受开放手术;③前期充分抗感染后感染得到控制。腔内治疗术前术后合理应用抗生素抗感染是治疗的关键[41-46]，有一些学者应用抗生素冲洗感染灶或浸泡人工支架[47-49]，因这些报道都是个案，其效果有待进一步观察。

综上所述，腹主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术能保证下肢血供，但手术创伤大、时间长，且存在人工血管感染及血栓形成的风险。自体静脉重建腹主动脉-双侧髂动脉，取自体静脉如股浅静脉重建腹主动脉，手术创伤大，将来可能出现下肢静脉回流障碍;同种异体血管原位重建中同种异体血管的保存技术、移植后的免疫排斥反应使同种异体血管在我国的临床应用受到极大限制。覆膜支架腔内隔绝术隔绝假性动脉瘤，因具有微创、操作简单、手术风险小、手术时间短等特点，在不耐受开放手术或急性出血的IAAA病人中逐渐得到应用，但病人脓腔未清理、感染未控制，易发生感染相关并发症。因此，IAAA的外科治疗仍然存在争议。手术方法的选择主要取决于手术组的经验和病人的临床情况，目前仍然没有一种创伤小、术后感染概率低的手术方案治疗IAAA，需要进一步的研究探讨。

[参考文献]

[1]GONDARD Y， PIERRET C， DE LA VILLEON B， et al. In situ repair of a premary Brucella-infected abdominal aortic aneurysm： long-term follow-up[J]. Annals of Vascular Surgery， 2013，27（241）：e1-e5.

[2]MAEDA H， UMEZAWA H， GOSHIMA M， et al. Primary infected abdominal aortic aneurysm： surgical procedures， early mortality rates， and a survey of the prevalence of infectious organisms over a 30-year period[J]. Surgery Today， 2011，41（3）：346-351.

[3]MAZE M J， LAWS P， BUCKENHAM T， et al. Outcomes of infected abdominal aortic grafts managed with antimicrobial therapy and graft retention in an unselected cohort[J]. Euro-

pean Journal of Vascular and Endovascular Surgery， 2013，45（4）：373-380.

[4]GATIBELZA M E， LAROYE B， LOMBARD J， et al. Ma-

nagement of a ruptured infected abdominal aortic aneurysm and a spondylodiscitis due to gemella haemolysans[J]. Annals of Vascular Surgery， 2009，23（4）：e13-e17.

[5]中华人民共和国卫生部医政司. 国家抗微生物治疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社， 2012.

[6]KAN C D， LEE H L， YANG Y J. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm： a systema-

tic review[J]. Journal of Vascular Surgery， 2007，46（5）：906-912.

[7]RENDY D J， ERNST C B. Infected aortic aneurysms： recognition and management[J]. Seminars in Vascular Surgery， 1988，1（1）：74-81.

[8]CHAN P， TSAI C W， HUANG J J， et al. Salmonellosis and mycotic aneurysm of the aorta， a report of 10 case[J]. Journal of Infection， 1995，30（2）：129-133.

[9]農剑波，李耀波. 15例胸腹主动脉瘤的CT诊断价值和分析[J]. 中国医药导报， 2010，7（35）：117-118.

[10]常光其，招扬. 腹主动脉瘤开放和腔内治疗的合理选择[J]. 中国普通外科杂志， 2013，22（12）：1533-1536.

[11]LAI C H， LUO C Y， LIN P Y， et al. Surgical consideration of in situ prosthetic replacement for primary infected abdominal aortic aneurysms[J]. Eur J Vasc Endovase Surg， 2011，42（5）：617-624.

[12]HWANG S Y， CLARKE J M， TANG T Y. An infected enlarging abdominal aortic aneurysm after acute cholecystitis[J]. International Journal of Surgery Case Reports， 2014，5（5）：237-239.

[13]戈小虎，方青波，管圣，等. 感染性腹主动脉瘤诊疗体会[J]. 中国血管外科杂志（电子版）， 2012，4（4）：229-231.

[14]CHAAR C I， EID R， PARK T， et al. Delayed open conversions after endovascular abdominal aortic aneurysm repair[J]. Journal of Vascular Surgery， 2012，55（6）：1562-1569.

[15]贾鑫，郭伟，刘小平，等. 感染性腹主动脉瘤的外科治疗[J]. 中华临床医师杂志（电子版）， 2011，5（9）：2624-2627.

[16]肖占祥，陈浩，戚悠飞，等. 腹膜后解剖旁路术治疗感染性动脉瘤[J]. 中国血管外科杂志（电子版）， 2015，7（3）：163-165.

[17]MOULTON S， ADAMS M， JOHANSEN K. Aortoenteric fistula： a 7-year urban experience[J]. American Journal of Surgery， 1986，151（5）：607-611.

[18]SARAC T， AUGUSTINOS P， LYDEN S， et al. Use of fas-

cia-peritoneum patch as a pledget for an infected aortic stump[J]. Journal of Vascular Surgery， 2003，38（6）：1404-1406.

[19]MAEDA H， UMEZAWA H， GOSHIMA M， et al. Primary infected abdominal aortic aneurysm： surgical procedures earlily mortality rates， and a survey of the prevalence of infectious organisms over a 30-year period[J]. Surgery Today， 2011，41（3）：346-351.

[20]LAI C H， LUO C Y， LIN P Y， et al. Surgical consideration of in situprosthetic replacement for primary infected abdominal aortic aneurysm[J]. Eur J Vase Endovase Surg， 2011，42（5）：617-624.

[21]DUBOIS M， DAENENS K， HOUTHOOFD S， et al. Treatment of mycotic aneurysms with involvement of the abdominal aorta： single-centre experience in 44 consecutive cases[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery， 2010，40（4）：450-456.

[22]BOUZAS M， TCHANA-SATO V， LAVIGNE J P. Infected abdominal aortic aneurysm due to Escherichia coli[J]. Acta Chirurgica Belgica， 2017，117（3）：200-202.

[23]LEW W， MOORE W. Antibiotic-impregnated grafts for aortic recon-struction[J]. Seminars in Vascular Surgery， 2011，24（4）：211-219.

[24]LONN L， DIAS N， VEITH S T. Is EVAR the treament of choice for aortoenteric fistula[J]？ Cardiovasc Surg（Torino）， 2010，51（3）：319-327.

[25]CLAGETT G P， BOWERS B L， LOPEZ-VIEGO M， et al. Creation of a neo-aortoiliac system from lower extremity deep and superficial veins[J]. Annals of Surgery， 1993，218（3）：239-248.

[26]CLAGETT G P， VALENTINE R J， HAGINO R T. Autogenous aortoiliac/femoral reconstruction from superficial femoral-popliteal veins： feasibility and durability[J]. Journal of Vascular Surgery， 1997，25（2）：255-266.

[27]CHUNG J， CLAGETT G P. Neoaortoiliac system （NAIS） procedure for the treatment of the infected aortic graft[J]. Seminars in Vascular Surgery， 2011，24（4）：220-226.

[28]VERMA H， MOHAN S， TRIPATHI R K. Pantaloon femoral vein graft as “neoaorta” in infected aortic disease[J]. Journal of Vascular Surgery， 2015，62（4）：1083-1088.

[29]MALLIOS A， BOURA B， ALOMRAN F， et al. A new technique for Reconstruction of the aortic bifurcation with saphenous vein panel graft[J]. Journal of Vascular Surgery， 2014，59（2）：511-515.

[30]SMITH S T， CLAGETT G P. Femoral vein harvest for vascular reconstructions： pitfalls and tips for success[J]. Seminars in Vascular Surgery， 2008，21（1）：35-40.

[31]SEIDEL S A， MODRALL J G， JACKSON M R， et al. The superficial femoral-popliteal vein graft： a reliable conduit for large-caliber arterial and venous recon-structions[J]. Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy， 2001，14（3）：57-80.

[32]CASTIER Y， PARASKEVAS N， MAURY J M， et al. Cryopreserved arterial allograft reconstruction for infected aortic peripheral bypass[J]. Annals of Vascular Surgery， 2010，24（8）：994-999.

[33]BERGER P， VAN HERWAARDEN J A， HARKISOEN S， et al. Surgical treatment of infected aortic grafts[J]. Journal of Cardiovascular Surgery， 2012，53（6）：719-734.

[34]TICE J A， SELLKE F W， SCHAFF H V. Transcatheter aortic valve replacement in pa-tients with severe aortic stenosis who are at high risk for surgical complications： summary assessment of the California Technology Assessment Forum[J]. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon， 2014，148（2）：482-491.

[35]HARLANDER-LOCKE M P， HARMON L K， LAWRENCE P F， et al. The use of cryopreserved aortoiliac allograft for aortic reconstruction in the United States[J]. Journal of Vascular Surgery， 2014，14（2）：669-674.

[36]MURPHY E H， SZETO W Y， HERDRICH B J， et al. The management of endograft infections following endovascular thoracic and abdominal aneurysm repair[J]. Journal of Vascular Surgery， 2013，58（5）：1179-1185.

[37]SEMBA C P， SAKAI T， SLONIM S M， et al. Mycotic aneurysms of the thoracic aorta： repair with use of endovascular stent-grafts[J]. J Vase Interv Radiol， 1998，9（1 pt 1）：33-40.

[38]PATEL H J， WILLIAMS D M， UPCHURCH J， et al. Thoracic aortic endovascular repair for mycotic aneurysms and fistulas[J]. Journal of Vascular Surgery， 2010，52（4S）：37S-40S.

[39]KRITPRACHA B， PREMPRABHA D， SUNGSIRI J， et al. Endovascular therapy for infected aortic aneurysms[J]. Vascular Surgery， 2011，54（5）：1259-1265.

[40]SEDIVY P， SPACEK M， EL SAMMAN K， et al. Endovascular treatment of infected aortic aneurysms[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery， 2012，44（4）：385-394.

[41]M LLER B T， WEGENER O R， GRABITZ K， et al. Myco-

tic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries： experience with anatomic and extra-anatomic repair in 33 cases[J]. Journal of Vascular Surgery， 2001，33（1）：106-113.

[42]ODERICH G S， PANNETON J M， BOWER T C， et al. Infected aortic aneurysms：aggressive presentation， complicated early outcome， but durable

Results[J]. Journal of Vascular Surgery， 2001，34（5）：900-908.

[43]AKIYAMA T， MATSUBARA K. Tuberculous mycotic pseudonaneurysm of abdominal aorta[J]. Jpn J Cardiovase Surg， 2008，37（2）：174-176.

[44]HSU R B， TSAY Y G， WANG S S， et al. Surgical treatment for primary infected aneurysm of the descending thoracic aorta， abdominal aorta， and iliac arteries[J]. Journal of Vascular Surgery， 2002，36（4）：746-750.

[45]FILLMORE A J， VALENTINE R J. Surgical mortality in patients with infected aortic aneurysms[J]. Journal of the American College of Surgeons， 2003，196（3）：435-441.

[46]唐驍，符伟国，郭大乔，等. 腹主动脉瘤腔内修复术后常见问题分析[J]. 中华外科杂志， 2011，49（10）：888-892.

[47]ODERICH G S， BOWER T C， HOFER J， et al. In situ rifampin-soaked grafts with omental coverage and antibiotic suppression are durable with low reinfection rates in patients with aortic graft enteric erosion or fistula[J]. Journal of Vascular Surgery， 2011，53（1）：99-106.

[48]ESCOBAR G A， ELIASON J L， HURIE J A， et al. Rifampin soaking dacron-based endografts for implantation in infected aortic aneurysms--new application of a time-tested principle[J]. Annals of Vascular Surgery， 2014，28（3）：744-748.

[49]肖占祥. 感染性腹主动脉瘤的治疗探讨[J]. 中国血管外科杂志（电子版）， 2014，6（4）：200-201，207.