复发性鼻咽癌术后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血介入治疗1例并文献复习

刘渊 卢永田 王晓彬

摘要：目的：探讨复发性鼻咽癌术后颈内动脉假性动脉瘤形成并破裂出血的抢救流程及治疗方法。方法：对1例复发性鼻咽癌术后颈内动脉假性动脉瘤并破裂出血患者的成功抢救经验进行总结并复习相关文献。结果：患者的假性动脉瘤消失，出血得到有效控制，并且术后随访半年，无大出血，无瘫痪、失语、视力下降等并发症。结论：紧急有效的止血及气道管理是颈内动脉破裂大出血抢救的核心，随后的耳鼻喉科、介入科、神经外科的多学科的合作下的覆膜支架植入是成功抢救的关键。

关键词：鼻咽癌;颈内动脉假性动脉瘤;介入治疗

【中图分类号】R732.2   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）06-225-02

鼻咽癌是中国南方的常见恶性肿瘤，发病率在广东省高达30/10万[1]。颈内动脉假性动脉瘤形成是放疗后、术后较少见但极严重的并发症，患者往往因其破裂出血而危及生命。现将1例鼻咽癌放疗后、术后左侧颈内动脉假性动脉瘤破裂并大出血的患者，经多科联合通过覆膜支架植入成功治疗的病例报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

患者男，37岁，因“鼻咽癌放化疗后6年余，涕中带血1月”至我科就诊诊断为：复发性鼻咽癌 2.鼻咽癌放化疗后。

1.2方法

于2018年5月16日在全麻下行鼻内镜下鼻咽部恶性肿瘤切除术，术后边界送冰冻病理检查未见癌。术后患者恢复好，于术后第5天出院。患者于2018年5月27日凌晨01：45突发经口鼻涌出大量新鲜血液，紧急行内镜下探查，术中见左侧鼻咽顶部、咽隐窝深部近破裂孔处见动脉性出血，疑似颈内动脉破裂出血，紧急行前后鼻孔填塞、气管切开术控制出血及保持呼吸道通畅后行数字减影血管造影术（Digital Subtraction angiography，DSA）检查发现左颈内动脉相当于C3段假性动脉瘤形成（图1），大小约7.7mm*5.0mm。行左侧颈内动脉覆膜支架植入术，置入willms覆膜支架2枚覆盖假性动脉瘤两端，予5大气压扩张，见颈内动脉扩张明显，再次造影，未见假性动脉瘤及异常血流影，ICA血流良好（图2），术后3 d使用低分子量肝素钙、氢氯吡格雷抗凝治疗。

1.3观察指标

患者的治疗效果。

2.结果

患者的治疗效果情况

患者的颈内动脉假性动脉瘤与出血现象获得良好治疗，并且术后随访半年，无大出血，无瘫痪、失语、视力下降等并发症。

3.讨论

放射治疗仍然是目前治疗鼻咽癌的主要手段，其5年生存率约为60%。尽管目前放疗技术不断提高，但仍有约10%的患者存在鼻咽部残留及复发。对于这部分患者，挽救性放射治疗是目前的主要治疗手段。然而，再次放疗的5年生存率不到20%，且放疗并发症多[2]。因此，手术治疗在复发及放疗后局部残留的鼻咽癌的治疗中发挥了重要作用。

对于鼻咽癌术后鼻咽部大出血多是由于上颌动脉及其分支出血所致，颈内动脉假性动脉瘤形成及破裂出血较为少见。其形成被认为是多因素的，其中，放疗损伤被认为是最重要的因素，其次包括颅底骨质的坏死以及继发感染[3]，在本例病例中，手术间接损伤也是颈内动脉假性动脉瘤形成及破裂的重要因素。对于鼻咽部大出血，很难快速准确地判断出血原因，作为耳鼻喉医师，首要任务是紧急止血及气道管理，从而为进一步明确出血部位及彻底止血赢的宝贵时间，止血方式包括压迫颈内动脉，前后鼻孔填塞等。对于出现呼吸困难者，应结合患者病情立即行气管插管、环甲膜切开或气管切开术[4]。对于本例患者，也正是因为及时的前后鼻孔填塞及环甲膜切开为后续的DSA检查及进一步治疗争取了宝贵时间。

DSA（digital subtraction angiography）是明确血管出血部位以及有无血管畸形的金标准，造影过程中可以详细了解动脉瘤的大小、瘘口位置、宽窄及侧支循环情况。对于鼻咽癌放疗后颈内动脉破裂出血以岩谷段最为常见，可能是因其最接近鼻咽部从而受放射损伤最为严重[5]。对于颈内动脉假性动脉瘤传统外科治疗包括手术切除、颈内动脉修复重建、颈内动脉结扎、血管旁路移植术等治疗方式。但鼻咽癌放疗后形成的假性动脉瘤位置深在、邻近或走形于颅底骨质结构内、放疗所致周围骨质结构破坏及坏死等均会导致传统外科手术困难，甚至会因手术加重出血性休克、脑灌注压减低导致缺血性卒中等不良事件的发生。近年来，血管内介入治疗包括弹簧圈、支架联合弹簧圈以及覆膜支架修复血管腔等技术被广泛应用于颈内动脉假性动脉瘤的治疗，且具有疗效好，创伤小，术后恢复快的特点[6]。在本病例中，我们选择了覆膜支架植入，首先是因为覆膜支架的放置操作相对安全、简单有效;其次，放置覆膜支架既能快速止血，又能在闭塞假性动脉瘤的同时保持颈内动脉管腔的通畅;再次，覆膜支架植入过程中血管破裂可能性低，术后假性动脉瘤一般无复发。然而，覆膜支架置入后有急性血栓形成、迟发性狭窄发生的可能。术中应注意充分肝素化，同时，术中轻柔的操作可避免损伤血管内膜，术后则需要至少6个月的规

范化双重抗血小板聚集治疗，从而降低急性血栓形成以及迟发性狭窄[7]。

参考文献：

[1]文译辉 and 文卫平， 经鼻内镜对局部残留和复发鼻咽癌的手术切除. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2010. 24（23）： p. 1095-1098.

[2]谭国林， 内镜下鼻咽切除在复发性鼻咽癌治疗中的应用. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2016. 22（6）： p. 507-509.

[3]Huang， X M， Zheng Y Q， Zhang X M， et al.， Diagnosis and management of skull base osteoradionecrosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope， 2006. 116（9）： p. 1626-31.

[4]Lam， J W， Chan J Y， Lui W M， et al.， Management of pseudoaneurysms of the internal carotid artery in postirradiated nasopharyngeal carcinoma patients. Laryngoscope， 2014. 124（10）： p. 2292-6.

[5]Luo， C B， Teng M M， Chang F C， et al.， Radiation carotid blowout syndrome in nasopharyngeal carcinoma： angiographic features and endovascular management. Otolaryngol Head Neck Surg， 2008. 138（1）： p. 86-91.

[6]Akiyama， Y， Nakahara I， Tanaka M， et al.， Urgent endovascular stent-graft placement for a ruptured traumatic pseudoaneurysm of the extracranial carotid artery. J Trauma， 2005. 58（3）： p. 624-7.

[7]陳刚， 李俊， 徐国政， et al.， 覆膜支架治疗外伤性颅外段颈内动脉假性动脉瘤. 中华神经外科杂志， 2015. 31（6）： p. 572-574.