玻璃体内注射联合全身应用更昔洛韦治疗AIDS合并巨细胞病毒视网膜炎的临床疗效△

卢淑文 蔡洁 唐东永 谢子康 王芬 梁皓

巨细胞病毒视网膜炎(cytomegalovirus retinitis,CMVR)是AIDS患者最常见的眼部机会感染性疾病[1]，在高效抗逆转录病毒疗法用于治疗AIDS之前发病率高达40%[2]。CMVR通常发生于CD4+T细胞计数<50×106个·L-1的患者，是终末期AIDS患者视力丧失的常见原因。更昔洛韦是治疗CMVR的常用药物，它通过干扰DNA聚合酶来抑制病毒复制。以往有报道称玻璃体内注射0.2～5.0 mg更昔洛韦具有相对安全且易达到眼内药物治疗浓度的优势[3-5]。本研究通过对AIDS合并CMVR患者行玻璃体内注射联合全身应用更昔洛韦，观察注药前后患者眼底病灶活动范围和视功能的变化，进一步探讨注药前后血液、前房水、玻璃体中CMV-DNA病毒载量及CD4+T细胞计数之间的相互关系，为临床诊断及治疗该病提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月至2018年1月在广西医科大学第一附属医院收治的AIDS合并CMVR患者7例13眼，其中5例(2男3女)在AIDS确诊后行高效抗逆转录病毒疗法治疗，2例(1男1女)以CMVR为首发症状后确诊为AIDS。患者CMVR发病时间与治疗时间差为10～180 d；术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为(1.14±0.83)logMAR。研究对象纳入标准：(1)AIDS患者自觉视力下降且眼底检查出现典型番茄奶酪样眼底改变；(2)患者视力急剧下降且眼底检查见典型番茄奶酪样病变后行抽血检查确诊AIDS。排除标准：先前患过CMVR或其他视网膜疾病。

1.2 方法根据《艾滋病诊疗指南》第三版(2015年)，本研究中患者全身用药为更昔洛韦和膦甲酸钠注射液，更昔洛韦 5.0～7.5 mg·kg-1，每天2次静脉滴注；成人每次给予膦甲酸钠3 g，每天3次静脉滴注。同时于我院眼科行玻璃体内注射更昔洛韦，使用10 g·L-1更昔洛韦0.08～0.12 mL(根据患者前1次眼内液CMV-DNA病毒载量变化而定)行玻璃体内注射，每周1次，共2～5次。

1.2.1 眼部常规检查眼部常规检查包括BCVA(为便于统计，BCVA使用国家标准视力表测定后转换为logMAR)、眼压、眼底照相、视觉诱发电位、眼电图和视网膜电图。

1.2.2 玻璃体内药物注射每次术前常规冲洗结膜囊。注药前使用1 mL注射器抽取更昔洛韦注射液备用。术中再抽取约0.1 mL前房水及0.1 mL玻璃体液后于玻璃体内注射更昔洛韦。将注药前玻璃体液、前房水标本连同血液标本于术后送我院检验科检测。

1.2.3 观察项目治疗前后对比的指标有：BCVA、眼压、眼底照相情况、视觉诱发电位、眼电图和视网膜电图等检查；检测指标包括CD4+T细胞计数，血液、前房水、玻璃体CMV-DNA病毒载量等。通过检查结果辅助判断治疗效果。对于眼底病变，通过眼底照相中CMVR的损伤范围将损伤区域大小分为4级：<10%、10%～<25%、25%～<50%和≥50%[6]。应用眼科A/B超测量患者眼轴长度均在正常范围内，估算全视网膜面积约1128 mm2[7]。

1.3 伦理学本研究内容符合赫尔辛基宣言中的伦理学标准，并且通过广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准，所有受试者经充分解释本研究方法和意义后均同意参与本研究并签署知情同意书。

1.4 统计学方法收集的所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。治疗过程中前房水与玻璃体CMV-DNA病毒载量行线性回归；患者 CD4+T 细胞计数与玻璃体、前房水和血液CMV-DNA病毒载量行Spearman秩相关分析。患者治疗过程中CD4+T细胞计数、玻璃体、前房水和血液CMV-DNA病毒载量行Wilcoxon秩检验。眼底病变范围使用Kruskal-Wallis检验，注药前后BCVA、眼压、视觉诱发电位、眼电图和视网膜电图检测的数据均使用配对t检验进行分析，检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 BCVA和眼压6例患者治疗后BCVA为(0.72±0.83)logMAR，较治疗前(1.14±0.83)logMAR提高(P=0.001)，其中1例患者经过全身和局部抗病毒治疗后视力不提高。患者治疗前后眼压均在正常范围内，治疗前为(13.62±3.04)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，治疗后为(12.77±2.89)mmHg，差异无统计学意义(P=0.119)。

2.2 眼底病变范围眼底照相检查时1例2眼治疗过程中眼底成像不清，无法计算眼底损伤面积，故统计时将此病例排除，对其余患者治疗前后的眼底病变范围变化进行比较，发现注药后患者眼底病变范围逐渐变小(P<0.05)。见图1。

2.3 视觉诱发电位、眼电图和视网膜电图检测结果治疗1个月后，患者视觉诱发电位N2-P2振幅及眼电图光峰电位较治疗前升高(均为P<0.05)，视觉诱发电位P2潜伏期和视网膜电图(明适应)a波及b波潜伏期和振幅治疗前后差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

2.4 前房水、玻璃体及血液各项检测指标治疗前后比较治疗前与治疗后前房水、玻璃体及血液各项检测指标比较见表2。3例患者治疗前血液中CMV-DNA病毒载量检测为阴性，1例2眼经过治疗后眼内液中CMV-DNA病毒载量检测为阴性。治疗前玻璃体CMV-DNA病毒载量均明显高于前房水，而前房水CMV-DNA病毒载量又明显高于血液(均为P<0.05)，说明三个部位的CMV-DNA病毒载量从高到低的排列顺序为玻璃体>前房水>血液。治疗后玻璃体、前房水CMV-DNA病毒载量均低于治疗前，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。治疗前后血液CMV-DNA病毒载量、CD4+T细胞计数差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

图1 1例患者左眼彩色眼底照相。A：治疗前可见大片番茄奶酪样眼底改变；B:治疗1个月后可见眼底病变范围减小

表1 治疗前与治疗后患者视觉电生理检查结果

项目治疗前治疗后P值视觉诱发电位 N2-P2振幅/μV6.41±4.3810.93±3.380.010 P2潜伏期/ms116.50±15.26139.25±40.320.450眼电图 光峰电位/μV·deg-122.43±15.4550.01±24.110.004视网膜电图(明适应) a波潜伏期/ms20.83±3.5426.83±8.020.225 b波潜伏期/ms38.33±2.7343.67±11.080.281 a波振幅/μV12.48±10.0815.42±8.940.209 b波振幅/μV32.58±28.9529.2±23.380.594

表2 治疗前与治疗后患者血液、玻璃体和前房水的各项检测指标

指标治疗前治疗后P值玻璃体病毒载量/个·mL-16.04×107±12.8×1077.37×105±9.46×1050.028前房水病毒载量/个·mL-11.10×107±2.27×1076.76×104±13.1×1040.038血液病毒载量/个·mL-14000±60201275±25110.280CD4+T细胞计数/个·mL-1174.83×103±250.02×103107.83×103±192.49×1030.075

2.5 眼内液和血液各项指标的相互关系7例患者中有5例患者双眼先后发病，而患眼玻璃体CMV-DNA病毒载量与双眼发病的先后顺序无相关关系(P>0.05)。治疗前CD4+T细胞计数与眼内液、血液CMV-DNA病毒载量均呈负相关关系(均为P<0.05)；治疗过程中，CD4+T细胞计数与眼内液CMV-DNA病毒载量无相关关系(均为P>0.05)，与血液CMV-DNA病毒载量呈负相关关系(P<0.05)，但两者之间不存在直线回归关系(P>0.05)。

治疗前及治疗过程中玻璃体CMV-DNA病毒载量与前房水CMV-DNA病毒载量均存在正相关关系(回归方程分别为：Y=20 178.973+0.165X，Y=171 849.77+0.168X，均为P<0.05)。

2.6 手术并发症所有患者术中均未出现玻璃体嵌顿、锯齿缘离断、驱逐性脉络膜上腔出血、医源性视网膜裂孔等术中并发症，也未出现脉络膜脱离和眼内炎等术后并发症。

3 讨论

CMVR在晚期AIDS患者中发病率高达28.3%[8]。目前，针对CMVR的治疗主要有静脉滴注、眼内植入和玻璃体内注射更昔洛韦。眼内植入物的应用可控制CMVR 6个月[9]，但眼内植入物需要行玻璃体手术并且发生视网膜脱离的风险较高，再加上其价格昂贵，对于发展中国家来说难以大范围推广。全身应用更昔洛韦治疗CMV感染和CMVR易产生耐药性及增大药物的副作用，而眼内注射更昔洛韦可以安全快速地使眼内达到药物治疗浓度。Choopong等[10]认为单纯静脉使用更昔洛韦只能对血液中的CMV起作用，而无法治疗CMVR。关于眼内注药的剂量，Teoh等[11]研究指出，每周使用更昔洛韦1.0 mg注射于玻璃体内，共4周，可以在短时间内达到药物治疗浓度且可将此浓度维持在一个稳定的水平，也可以减少单纯全身用药引起的并发症。Carmichael[12]研究认为，玻璃体内注射 0.9～1.2 mg的更昔洛韦可达到抑制CMV复制的最小浓度。参考以上研究，为了减少眼内毒性反应及达到药物治疗效果，本研究选择了10 g·L-1的眼内注射浓度，每周注射1次，每次0.08～0.12 mL，共注射4周。

CMVR导致患者的视功能永久丧失可能有以下几种原因：(1)CMVR引起缺血性黄斑病变导致黄斑中心凹细胞缺失[13-14]；(2)视网膜坏死或视网膜脱离；(3)患者在接受高效抗逆转录病毒疗法治疗后引起免疫重建性葡萄膜炎[15-17]。本研究中6例患者治疗后视功能较治疗前明显提高，说明全身联合眼内抗病毒治疗可达到保护及提高患者视功能的作用。但第5例患者确诊CMVR 6个月后至我院就诊，之前的具体治疗不详。患者入院时视力低下、视网膜苍白，且治疗后视力未见提高，可能是由于CMVR病程过长，导致了视网膜坏死，进而对视网膜组织造成了不可逆的损伤。Ford等[18]认为如果错过了对CMVR的早期治疗，就会失去保护患者视功能的机会。注药后患者眼底病变范围也开始变小，眼内液CMV-DNA病毒载量明显降低，均说明了全身联合局部抗病毒治疗AIDS合并CMVR效果较好。视觉电生理检查在检测视网膜功能损伤或紊乱方面已经被证明是较好的临床检测方法[19]。本研究中，患者视觉诱发电位和眼电图均稳定并部分好转，说明该治疗方法安全有效。

本研究针对前房水、玻璃体和血液中各项指标检测有以下几点发现：首先，治疗前有近半数患者血液中CMV检测为阴性，在治疗过程中，眼内液病毒载量均明显高于血液。说明临床上不能通过血液检查来诊断及预测CMVR的发生发展。必须通过必要的眼内液检测及详细的眼底检查才能确诊该病，对其疗效的监测也取决于眼内液病毒载量的检测结果。其次，在治疗前及治疗过程中玻璃体CMV-DNA病毒载量均明显高于前房水，这可能是由于CMV感染眼部视网膜而导致CMVR，而玻璃体与视网膜毗邻，且其循环速度明显慢于前房水，因此造成CMV在玻璃体内大量蓄积。第三，注药前前房水和玻璃体CMV-DNA病毒载量存在正相关关系，则可通过前房穿刺抽取少量的前房水来辅助诊断眼部是否感染CMV，这样可以减少对患者玻璃体的损伤。第四，CD4+T细胞计数是AIDS患者发生CMVR的重要指标，CD4+T细胞计数在治疗前与眼内液、血液CMV-DNA病毒载量均呈负相关关系，说明CD4+T细胞计数低的患者易感染CMV，CD4+T细胞计数下降是CMVR发生的危险因素。Chiotan等[20]研究AIDS患者131例，其中48例发生CMVR，而47例患者在发生CMVR时CD4+T细胞计数<50×106个·L-1。尽管如此，CMVR不仅发生于CD4+T细胞计数<50×106个·L-1的患者，同时也可能发生于高CD4+T细胞计数的患者[21-22]。因此，在诊断和治疗时，需对患者综合情况进行评估，不能仅凭借CD4+T细胞计数来判断疾病的发病和病情的严重程度。

CMVR是严重损伤患者视功能的疾病，Pachnio等[23]研究患有CMV相关血管并发症的老年患者时发现具有独特表型的CMV特异性CD4+T细胞发生显著积累。这可能与CMV的感染破坏了患者的血-脑屏障或血-眼屏障有关。而在治疗方面，目前对于CMVR患者的治疗主要为抗病毒治疗，Iyer等[24]研究AIDS患者眼内与CMV-DNA病毒载量相关的免疫因子发现，Th1和单核-巨噬细胞介导的应答在治疗过程中呈现下降趋势，这些可能是未来CMVR患者个体化治疗需要考虑的重要因素。

综上所述，玻璃体内注射抗病毒药物可安全快速地达到眼内治疗浓度，全身抗病毒治疗联合玻璃体内注射更昔洛韦是CMVR安全有效的治疗方法。