不同治疗方法对ACoAC动脉瘤治疗效果比较

吴杰 周业

[摘要] 目的 比較不同治疗方法对前交通动脉复合体（ACoAC）动脉瘤的效果。

方法回顾分析我院2015年6月—2016年10月收治的120例破裂ACoAC动脉瘤病人临床资料，60例应用血管内个体化治疗（A组），其中采用单微导管栓塞法治疗25例（38.37%），双微导管栓塞法治疗18例，支架辅助法治疗10例，球囊辅助法治疗7例;60例采用传统开颅夹闭术治疗（B组）。比较A组不同方法治疗病人术后即刻完全栓塞率、术后6个月复发率及DSA复查距栓手术时间;比较A组和B组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后1年改良Rankin评分及并发症发生情况。

结果A组不同栓塞术病人即刻完全栓塞率、复发率、DSA复查距栓手术时间比较差异均无显著性（P>0.05）。A组病人住院时间明显短于B组，住院费用、手术时间、术中出血量明显多于B组（t=4.334～26.105，P<0.05）;两组病人术后并发症发生率均无明显差异（P>0.05）。术后随访6～12月，平均（7.9±1.1）月，A组改良Rankin评分与B组比较差异无显著性（P>0.05）。

结论血管内介入动脉瘤栓塞术与传统开颅夹闭术对破裂ACoAC动脉瘤病人均具有良好治疗效果，其中前者适用于对手术耐受度较差、瘤体解剖位置较深的病人，后者适用于血管瘤解剖位置复杂的病人。

[关键词] 颅内动脉瘤;动脉瘤，破裂;栓塞，治疗性;颅骨切开术

[中图分类号] R743.9

[文献标志码] A

[文章编号]  2096-5532（2019）01-0103-04

EFFICACY OF DIFFERENT TREATMENT METHODS IN THE TREATMENT OF ACoAC ANEURYSMS： A COMPARATIVE STUDY

WU Jie， ZHOU Ye

（Department of Neurosurgery， Qionghai People’s Hospital， Qionghai 571400， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo compare the efficacy of different treatment methods in the treatment of anterior communicating artery complex （ACoAC） aneurysms.

MethodsA retrospective study was performed on the clinical data of 120 patients with ruptured ACoAC aneurysms who were admitted to our hospital from June 2015 to October 2016. In these patients， sixty underwent personalized endovascular treatment （group A）， including 25 （38.37%） patients treated with single microcatheter embolization technique，18 patients treated with double microcatheter embolization technique， 10 patients treated with stent-assisted therapy， and 7 patients treated with balloon-assisted therapy; another sixty patients underwent conventional craniotomy （group B）. The complete embolization rate immediately after surgery， recurrence rate at 6 months after surgery， and time to digital subtraction angiography （DSA） reexamination were compared between patients treated with different methods in group A. The time of operation， intraoperative blood loss， length of hospital stay， hospital costs， postoperative 1-year modified Rankin score， and complications were compared between group A and group B.

ResultsThere were no significant differences in the complete embolization rate immediately after surgery， recurrence rate， or DSA reexamination time between patients treated with different embolization me-thods in group A （P>0.05）. Group A had a significantly shorter hospital stay and significantly greater hospital costs， time of ope-ration， and intraoperative blood loss than group B （t=4.334-26.105，P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The patients in the two groups were followed up for 6-12 months， with a mean follow-up time of 7.9±1.1 months. There was no significant difference in the modified Rankin score between the two groups （P>0.05）.

ConclusionBoth endovascular embolization and conventional craniotomy achieve satisfactory treatment outcomes in patients with ruptured ACoAC aneurysms. Endovascular embolization is indicated for patients with poor surgical tolerance and deep-seated aneurysms， while conventional craniotomy is indicated for patients with complicated anatomical location of hemangiomas.

[KEY WORDS]intracranial aneurysm; aneurysm， ruptured; embolization， therapeutic; craniotomy

脑动脉瘤是临床中较为常见的脑血管病变，在意外脑血管破裂病因中排第3位，也是引起蛛网膜下隙出血的主要原因之一[1-2]，其中前交通动脉复合体（ACoAC）是脑动脉瘤的主要发生部位[3]。目前，随着血管疾病治疗材料的发展，可根据动脉瘤的部位、形状、大小，选择相适应的血管内治疗材料，因此，无论动脉瘤是否出现破裂，均可有相适应的血管内治疗方案。血管内治疗方案相比于开颅夹闭术更能保护相邻动脉[4-5]。目前，ACoAC动脉瘤若非治疗难度大和风险大的破裂动脉瘤，采用血管内治疗均可取得较为满意的效果。血管内治疗方法包括单微导管栓塞法、双微导管栓塞法、支架辅助法和球囊辅助法[6-7]，不同治疗方法治疗效果差异研究不多。本文采用回顾性调查的方法，总结不同方法治疗破裂ACoAC动脉瘤的效果，为临床上治疗ACoAC动脉瘤提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年6月—2016年10月收治破裂ACoAC动脉瘤病人120例。纳入标准：①颅脑CT及全脑数字减影血管造影（DSA）检查确诊为破裂ACoAC动脉瘤;②无手术禁忌证;③术后0.5～1.0年复查DSA。男76例，女44例;年龄为35～65岁，平均（52.3±11.5）岁;术前Hunt-Hess分级Ⅰ级22例，Ⅱ级63例，Ⅲ级25例，Ⅳ级10例。根据病人情况及手术指征分为两组，各60例。A组采用血管内介入动脉瘤栓塞术，B组采用传统开颅夹闭术。两组年龄、性别、动脉瘤直径、形状、位置均无明显差异（P>0.05）。本次研究经我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1血管内介入动脉瘤栓塞术 对颅脑CT检查显示为绝对宽颈或相对宽颈动脉瘤病人，若采取择期血管内治疗，则术前3 d开始遵医嘱服用阿司匹林100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷75 mg/d;若行急诊血管内治疗，

则在术前6 h内服用阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷225 mg。对颅脑CT显示为窄颈动脉瘤病人则不服用药物，但在术中备用盐酸替罗非班。血管内治疗在气管插管并全身麻醉的情况下，根据DSA检查显示动脉瘤的部位、大小、形状以及相邻动脉间关系，制定并实施个体化方案：①单微导管栓塞法治疗25例，均为简单型或复杂型分叶、子瘤形窄颈或相对宽颈动脉瘤，采用单根微导管输送弹簧圈栓塞动脉瘤;②双微导管栓塞法治疗18例，均为简单型或部分复杂型窄颈或宽颈动脉瘤，采用两根微导管一起放在動脉瘤内输送弹簧圈;③支架辅助法治疗10例，均为血管条件允许的复杂型宽颈动脉瘤，于载瘤动脉放置支架保护瘤颈的前提下采用微导管输送弹簧圈栓塞动脉瘤;④球囊辅助法治疗7例，均为不适合支架辅助或术前抗凝不充分的复杂型宽颈动脉瘤，采用球囊封闭瘤颈辅助微导管输送弹簧圈栓塞动脉瘤。手术中应用的材料包括Envoy导引导管、Prowler微导管、Enterprise颅内支架（美国Codman公司），Headway微导管、Traxcess微导丝、Microplex弹簧圈以及Scepter球囊（美国Microvention公司），Echelon和Rebar微导管、Silverspeed微导丝、Axium弹簧圈、Hyperform球囊、Solitaire支架（美国EV3公司）;Synchro微导丝、GDC弹簧圈、Neuroform支架（美国波科公司）。

1.2.2传统开颅夹闭术 气管插管全麻，显微镜下通过翼点入路打开侧裂池至颈动脉池，将脑脊液缓慢释放，脑组织回缩、动脉瘤充分暴露后，根据瘤颈大小、瘤体朝向选择合适的动脉瘤夹进行夹闭处理。若病人出现呼吸困难则以呼吸机进行辅助呼吸，注意病人电解质平衡;释放临时阻断夹，确保没有活动性出血后，将硬脑膜缝合，并还纳固定骨瓣，将头皮逐层缝合。

1.3 观察指标

比较不同血管内介入方法治疗病人术后即刻完全栓塞率、术后6个月复发率及DSA复查距栓手术时间（DSA复查时间）。比较两组病人手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用。采用改良Rankin评分对两组病人术后1年的功能恢复情况进行评定[8]：0级，完全没有症状;1级，尽管有症状，但未见明显残障;2级，轻度残障;3级，中度残障;4级，重度残障;5级，严重残障;6级，死亡。对病人进行持续1年的随访（随访间隔时间1个月），记录两组病人并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料结果以[AKx-D]±s形式表示，数据间比较采用t检验和F检验;计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较应用Ridit分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结  果

2.1 不同血管内介入治疗病人预后情况比较

两组病人术后随访6～12月，平均（7.9±1.1）月。DSA复查显示，A组5例出现复发，不同栓塞术治疗病人即刻完全栓塞率、术后6月复发率、DSA复查时间差异无显著性（P>0.05）。见表1。

2.2 两组住院情况比较

A组病人住院时间明显短于B组，住院费用明显多于B组，手术时间明显长于B组，术中出血量明显多于B组，差异有显著意义（t=4.334～26.105，P<0.05）。见表2。

2.3 两组改良Rankin评分比较

A组改良Rankin评分与B组比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况比较

两组术后随访期间并发症发生率无明显差异（P>0.05）。见表4。

3 讨  论

脑动脉血管瘤是常见的脑血管疾病之一，若脑动脉血管瘤发生破裂，则病人会出现头痛、恶心、意识障碍等严重脑卒中症状，若不及时治疗，还可能引起呼吸系统感染、关节活动受限等并发症，严重时可危及生命[9-10]。临床上治疗脑动脉血管瘤破裂的常用方式为开颅夹闭术，可在显微镜直视下进行，夹闭效果确切[11-12]。但由于ACoAC动脉瘤解剖结构较特殊，破裂后可引起蛛网膜下隙出血，具有较高的致死率与致残率，故其手術难度较大、要求更高[13-14]。血管内栓塞术较开颅夹闭术能充分保护颅底穿支动脉，对治疗难度及风险更大的破裂动脉瘤可取得满意效果[15-16]。

本研究观察血管内介入动脉瘤栓塞术和传统开颅夹闭术治疗破裂ACoAC动脉瘤效果，结果显示，两组改良Rankin评分比较差异无显著性，但血管内介入动脉瘤栓塞术治疗组住院时间短于传统开颅夹闭术治疗组，住院费用多于传统开颅夹闭术治疗组，手术时间长于传统开颅夹闭术治疗组，术中出血量多于传统开颅夹闭术治疗组。可见两种方法对破裂ACoAC动脉瘤病人均具有良好效果，其中前者治疗病人预后较好，后者经济实用、病人出血量少。传统开颅夹闭术通过翼点入路打开侧裂行动脉瘤夹闭，术中能清晰地暴露动脉瘤，手术路径较短，手术费用较少;在显微镜直视条件下夹闭动脉瘤，对病人脑组织的牵拉较轻，可减少术中动脉瘤破裂出血风险，故能有效减少术中出血量[17-18];术中可根据需要采用临时阻断夹将载瘤动脉进行阻断，针对复杂指向的动脉瘤通过双极电凝弱电流来缩窄瘤颈，达到完全夹闭瘤颈的效果，故适用于血管瘤解剖位置较复杂的病人;但术中分离瘤体和瘤颈的过程中容易损害ACoAC中的部分穿支血管导致痉挛及影响脑组织血供，进而影响病人预后[19-20]。而血管内介入栓塞术完全按照血管解剖途径进行，不会由于手术操作对周围脑组织造成损伤，能充分保护颅底穿支动脉，故对病人周围正常脑组织的损伤较少，术中创伤较小，病人可快速康复，预后较好[21-22];但由于到达动脉瘤的路径较长，若病人血管迂曲严重，则增加微导管头端到达动脉瘤的难度，容易引起大量出血，故临床上需选择柔软的微导管，根据病人动脉瘤直径选择合适的弹簧圈进行栓塞[23-24]。

目前，临床中常用的血管内治疗方法包括单微导管栓塞法、双微导管栓塞法、支架辅助法和球囊辅助法[25]。单微导管栓塞法是血管内治疗ACoAC动脉瘤常用的方法，该方法在保证适当微导管张力的条件下，将微导管头端稳定地置于动脉瘤中适当位置，这是单微导管栓塞法最重要的一点[26]。双微导管栓塞法与单微导管栓塞法相同，也是血管内治疗ACoAC动脉瘤常见的方法，该方法将两根导管同时进入血管内治疗ACoAC动脉瘤，同时运送弹簧圈以使ACoAC动脉瘤被均匀且致密栓塞[27]。支架辅助法与球囊辅助法是血管内治疗ACoAC动脉瘤重要的处理方法，具有防止动脉瘤破裂、导向动脉血流及缓解血流对血管壁冲击的作用，并且采用此两种方法可减少药物使用，若手术中动脉瘤出现破裂出血，也可及时进行止血处理。因此，这两种方

法多在宽颈动脉瘤的栓塞中使用，但对操作者技巧要求较高，临床中应慎重选择。本研究结果显示，不同栓塞术病人即刻完全栓塞率、复发率、DSA复查时间均无明显差异，说明不同血管内栓塞法效果相似，具体方法选择也更多取决于病人的病情，这与相关文献结果相符[28]。

相关研究发现，破裂ACoAC动脉瘤病人治疗过程中容易并发血管痉挛、感染、脑积水等，采用传统开颅夹闭术治疗病人术后并发症发生率明显高于血管内栓塞术治疗病人[29]。但本文研究结果显示，两组并发症发生率比较差异无显著性，究其原因可能与本次研究中样本有限、随访时间不够长等因素有关，今后需扩大样本量做进一步研究。

综上所述，血管内介入动脉瘤栓塞术与传统开颅夹闭术对破裂ACoAC动脉瘤病人均具有良好效果，其中血管内介入动脉瘤栓塞术治疗病人预后较好，适用于对手术耐受度较差、瘤体解剖位置较深的病人;传统开颅夹闭术经济实用，病人出血量少，适用于血管瘤解剖位置复杂的病人。临床上应根据病人实际情况，制定合理的手术方案。

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