脑室镜超早期血肿清除术对重症高血压脑出血并脑室铸型疗效

吴波涛 徐学斌 温安延 陈萍萍 赵守美 单宝昌

[摘要] 目的 探討脑室镜超早期颅内血肿清除术治疗重症高血压脑出血并脑室铸型的临床效果。

方法重症高血压脑出血并脑室铸型病人应用脑室镜下脑室内血肿清除术治疗132例（观察组），脑室外引流术治疗100例（引流组），常规开颅手术清除血肿治疗121例（开颅组），比较3组手术时间、术中出血量、术后脑积水发生率、术后感染率及近期预后等指标。

结果观察组与引流组手术时间、术中失血量比较差异无显著性（P>0.05），血肿清除率比较差异有显著性（t=148.10，P<0.05）;观察组与开颅组手术时间、术中失血量比较差异有显著性（t=8.14、87.12，P<0.05）;观察组与引流组、开颅组术后脑积水发生率、颅内感染率、近期预后比较差异有显著性（χ2=3.81～63.90，Z=170，P<0.05）。

结论脑室镜超早期颅内血肿清除术治疗重症高血压脑出血并脑室铸型临床疗效确切。

[关键词] 颅内出血，高血压性;神经内窥镜;减压颅骨切除术;治疗结果

[中图分类号] R743.34

[文献标志码] A

[文章编号]  2096-5532（2019）01-0088-04

CLINICAL EFFECT OF ULTRA-EARLY VENTRICULOSCOPIC HEMATOMA CLEARANCE IN TREATMENT OF SEVERE HYPERTENSIVE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE WITH VENTRICULAR CAST

WU Botao， XU Xuebin， WEN Anyan， CHEN Pingping， ZHAO Shoumei， SHAN Baochang

（Department of Neurosurgery， Dongying People Hospital， Shandong Dongying 257091， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of ultra-early ventriculoscopic hematoma clearance in the treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage with ventricular cast.

MethodsA total of 132 patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage and ventricular cast who underwent ventriculoscopic hematoma clearance were enrolled as observation group，100 patients who underwent external ventricular drainage were enrolled as drainage group， and 121 patients who underwent conventional craniotomy for hematoma clearance were enrolled as craniotomy group. The three groups were compared in terms of time of operation， intraoperative blood loss， incidence rate of hydrocephalus after surgery， infection rate after surgery， and short-term prognosis.

ResultsThere were no significant differences in time of operation and intraoperative blood loss between the observation group and the drainage group （P>0.05）， while there was a significant difference in hematoma clearance rate between the two groups （t=148.10，P<0.05）. There were significant differences in time of operation and intraoperative blood loss between the observation group and the craniotomy group （t=8.14 and 87.12，P<0.05）. There were significant differences in incidence rate of hydrocephalus after surgery， intracranial infection rate， and short-term prognosis between the observation group and the drainage/craniotomy groups （χ2=3.81-63.90，Z=170，P<0.05）.

ConclusionUltra-early ventriculoscopic hematoma clearance has a good clinical effect in the treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage with ventricular cast.

[KEY WORDS]intracranial hemorrhage， hypertensi; neuroendoscopes; decompressive craniectomy; treatment outcome

近几年来，随着人们生活水平的不断提高、人口老龄化、影像学技术的日渐更新，高血压性脑出血的发病率逐渐攀升，在我国其发病率达 （60～80）/10万[3]，全球人口中死于此病者每年约100 万 [1-2]。及时、有效治疗可明显降低高血压脑出血死亡率和致残率。手术是治疗高血压脑出血最直接、最有效的方法。目前传统的手术方式为脑室外引流术、开颅血肿清除术，脑室外引流术后持续放置引流管，并需脑内注入尿激酶，容易导致颅内感染及脑积水;开颅血肿清除术创伤大，手术时间长，病人恢复慢。随着内镜技术及材料的发展，应用脑室镜超早期微创清除重症高血压性脑出血病人脑内血肿，不仅可快速解除血肿对脑组织的压迫， 还能打通脑脊液循环通路，降低脑积水及颅内感染的发生率，从而改善病人的近期及远期预后，现已成为高血压性脑出血治疗的重要手段[4-5]。本文比较了脑室镜下超早期微创清除术与传统手术治疗重症高血压性脑出血并脑室铸型的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012 年 9 月—2016 年 9 月，我院对收治重症高血压性脑出血并脑室铸型病人采用脑室镜下超早期微创清除术治疗132 例（观察组），脑室外引流术治疗100例（引流组），常规开颅手术清除血肿治疗121例（开颅组）。3组病人均有高血压病史，均经CT证实为脑出血破入脑室铸型或原发脑室出血并铸型。3组一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1观察组 于发病超早期全麻下行脑室镜微创手术治疗。病人全麻，常规钻颅后取下4.0 cm×5.0 cm大小的骨瓣，选取鼻根上9.0 cm、中线旁开2.5 cm为穿刺点（造瘘点），按照脑室额角穿刺方法用脑穿针对侧脑室进行穿刺，确定血肿位置，导入导鞘及内镜，待冲洗液清亮后稍退出内镜，生理盐水反复加压冲洗，缓慢推进内镜清除血肿，探查见脑室壁，反复更换角度，确保脑室内无血肿。若发现少许出血，加快冲洗速度;若探查见血管活动性出血，温和生理盐水快速冲洗出血部位至术野清晰，双极镊子钳夹电凝出血点至无出血为止。加压冲洗的同时撤出脑室镜，不放置术后引流管，术后行CT复查。

1.2.2引流组 局麻下，常规选取鼻根上9.0 cm、中线旁开2.5 cm为穿刺点，沿双侧外耳道连线方向并偏向鼻侧进针约5.5 cm，拔除穿刺针芯，连接引流管与引流器，并固定引流管，引出血性脑脊液及部分凝血块。

1.2.3开颅组 病人全麻，当大部分血块进入侧脑室前角时，采用前额部马蹄形切口，钻4个孔，皮瓣翻向额部。手术入路由额中回运动区前行皮质造瘘进入侧脑室。显露并彻底清除血肿，如发现出血点，给予电凝止血。清除血肿后放置引流管，术后即刻复查颅脑CT，如有再出血可行二次手术清除;如残余部分血肿，可引流管内注入尿激酶引流残余血肿。

1.3 观察指标

比较各组手术时间、术中失血量、血肿清除率、术后脑积水发生率、术后感染率及预后等指标。术后3个月随访，按照格拉斯哥预后评分（GOS）分级判定其近期预后：5级，病人恢复良好（恢复正常生活，尽管有轻度缺陷）;4级，轻度残疾（可独立生活，能在保护下工作）;3级，重度残疾（清醒、残疾，日常生活需要照料）;2级，植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）;1级，死亡。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2 检验或秩和检验，计量资料比较采用t检验。以P<0.05表示差异有显著性。

2 结  果

2.1 各组手术时间比较

观察组与引流组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组与开颅组手术时间比较差异有统计学意义（t=8.14，P<0.05）。见表2。

2.2 各组术中失血量比较

观察组与引流组术中失血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术中失血量少于开颅组，差異有显著性（t=87.12，P<0.05）。见表2。

2.3 各组血肿清除率比较

各组术后即刻常规CT检查显示，观察组血肿清除率明显高于引流组，差异有显著性（t=148.10，P<0.05）;观察组血肿清除率与开颅组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 各组术后脑积水发生率及颅内感染率比较

观察组病人术后脑积水发生率、颅内感染发生率均低于引流组、开颅组，差异有统计学意义（χ2=3.81～63.90，P<0.05）。见表2。

2.5 各组预后比较

观察组GOS分级优于开颅组及引流组，差异有显著性（Z=170，P<0.05）。见表3。

3 讨  论

高血压脑出血破入脑室或高血压脑室出血主要是指非外伤性脑实质内或脑室内出血，邻近脑室并破入脑室或脑室内动脉、静脉血管破裂出血并铸型，是常见的重症脑血管疾病，可在某种诱因或无明显诱因下发病，已逐渐成为导致中老年人死亡的一种常见疾病，且其发病日渐趋向于年轻化[6]。

既往，常规开颅手术清除血肿为脑出血的主要治疗方法，该治疗可通过解除占位效应降低颅内压，缓解急性脑积水，同时减轻血肿压迫、血肿分解产物对脑组织造成的继发性缺血及水肿等二次损伤，促进神经功能恢复。我院神经外科既往收治的高血压脑出血病人，仅出血量少、无手术指征者单纯给予保守治疗、腰椎穿刺术或腰大池引流术等，有手术指征者均采用脑室外引流及开颅手术清除血肿治疗。

临床上脑出血并破入脑室铸型常用的外科治疗方式主要有3种：①额角穿刺脑室外引流术;②常规开颅手术清除血肿;③脑室镜血肿清除术。其中脑室外引流治疗高血压脑出血操作相对简单，但存在两方面的问题：①额角穿刺为盲穿，不能直视下止血，而过早解除颅内高压极易引起二次出血，穿刺硬脑膜及脑实质可造成硬膜外或硬膜下血肿、脑挫裂伤，严重影响疾病的治疗及预后;②因脑室外引流清除血肿率低，常配合应用尿激酶，而应用尿激酶溶栓治疗曾多次发生再发出血的病例，一旦病人再发脑出血，预后极差，病死率高[7]。常规开颅血肿清除手术难度大、创伤大、止血困难，高龄、基础状态差的老年病人家属多难以接受，病人普遍耐受性低[8]，常选择放弃治疗，预后差。

微创颅内血肿清除术是目前比较理想的一种治疗脑出血的有效方法[9]，其中脑室镜广泛应用于脑出血并破入脑室铸型重症病人的治疗[10]。由于脑室镜对于深部结构的暴露和观察更好，本文观察组颅内血肿平均清除率明显高于脑室外引流组，差异有显著性。脑室镜治疗该病具有其他手术方式所不具备的优点：①内镜光源充足、视角开阔，可直视下清除各死角处的血肿;同时可通过电凝止血，减少了术后再出血的发生;②该手术在直视下进行，可快速、彻底清除血肿，因而可有效减少血肿残留，充分减压;③脑室镜导鞘细，镜头直径小，穿刺及运动的过程中可减少对穿刺道组织的损伤;④可减少血肿腔内操作，减轻对血肿腔脑组织损伤;⑤皮质造瘘小，血液反流入穿刺道及血肿腔的概率明显降低;⑥应用脑室镜手术时，头皮仅需做3～4 cm长的直切口，颅骨仅需做一常规骨孔，大大缩短了手术时间，降低了麻醉及手术对病人的影响;⑦手术对病人创伤小[11-13]。

脑室镜手术与脑室外引流定位方法相同，均需切开头皮形成骨窗;在麻醉方式方面，我院曾尝试局麻下静脉应用镇静药物行脑室镜手术，未见明显手术并发症，并且明显缩短麻醉及病人苏醒时间，降低了全麻的风险;而传统开颅手术必须在全麻下进行，手术时间明显延长[14]。本文结果显示，观察组手术时间较引流组略长，但差异无显著性;观察组术中失血量与引流组比较差异无显著性;观察组与开颅组手术时间、术中失血量比较差异有显著性。

脑室镜治疗脑出血破入腦室铸型手术视野广、光源好，能直视下止血，在充分冲洗的情况下，可彻底清除血肿及脉络丛粘连的血凝块，对第三脑室血肿亦可在直视下清除。在脑室铸型病人中，部分病人单侧脑室受压变形，脑室外引流难度大，血肿清除率低，甚至无法清除。本文研究结果显示，术后即刻复查颅脑CT，观察组血肿清除率与引流组比较，差异有显著性，说明脑室镜下清除血肿效果优于脑室外引流手术。

重症脑室内积血极易并发脑积水，其中梗阻性脑积水约占72.5%，非梗阻性脑积水约占27.5%。重症脑室内积血并铸型病人超早期极易发生急性脑积水，引起枕骨大孔疝，导致心搏呼吸骤停而危及生命，因此越早开放引流、清除血凝块，急性脑积水的发生率越低。脑室镜手术在清除脑室内积血的同时，可行第三脑室底部造瘘，降低了脑积水的发生率。脑室外引流不能早期充分引流血肿，开颅血肿清除术可彻底清除脑室内血肿，但对于粘连于脉络丛、第三脑室内血肿清除困难，而残留的血肿与慢性脑积水的发生相关。本文结果显示，观察组术后脑积水发生率低于引流组、开颅组，差异有显著性。

脑室出血术后并发颅内感染是脑室出血术后常见的并发症[15]。脑室镜手术治疗脑出血破入脑室铸型创伤小、手术时间短、无术后引流，可明显降低颅内感染的发生率。本文结果显示，观察组术后颅内感染发生率均低于引流组、开颅组，差异有统计学意义。在使用脑室镜初期，我院神经外科曾采集部分血肿清除术后病人脑室引流液进行细菌培养+药敏试验，未见明显细菌生长。因此，我院神经外科对于脑室镜手术治疗病人，术前不再常规应用抗生素预防感染。

综上所述，脑血管病是一类严重威胁人类健康和生命的常见病，是目前世界上导致人类死亡的三大主要疾病之一[16]。重症脑出血并脑室铸型病人超早期应用脑室镜手术治疗，具有微创、直视、省时等多种优点[17-19]，值得在县市级医院推广使用。

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