国医大师熊继柏诊治疑难病验案撷萃

蔡莹

[摘要]国医大师熊继柏行医60余载，一贯坚持运用经典理论指导诊断、辨证、处方、用药，对疑难病的诊疗如理乱丝、如解死结，疗效显著。例举熊教授运用加味二妙散合失笑散治双腿痿弱案，补阳还五汤合宣痹汤治脉痹案，理中汤合五苓散治久泻不愈案，甘露消毒丹治一身散发秽浊之气案，介绍其诊治疑难病辨证选方的独到经验。

[关键词]疑难病症;双腿痿弱;脉痹;久泻不愈;一身散发秽浊之气;熊继柏

[中图分类号]R249[文献标志码]B [文章编号]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.003

国医大师熊继柏十三岁习医，十六岁行医，现已从事中医临床60余载，接诊患者100余万人次，积累了非常丰富的临床经验。他不仅善于常见病的诊治，而且善于诊治疑难病症，临床疗效卓著。无数危重病人、疑难病例在他的诊治下起死回生，药到病除。

熊继柏教授认为，疑难病不是一个单纯的病种，而是超乎常见病一般规律的一些疾病。疑难病要同时具备三个突出的特点：（1）症状特异、复杂，比较特殊的疾病。（2）诊断疑惑、不明确，尤其是现代医学的诊断手段没有明确诊断结论的。（3）治疗经久不效，长期、反复的治疗没有效果。他提出“中医诊治疑难病症三要素”（2）：一是理论功底扎实，通熟经典：二是善于抓住主症，辨清病机关键，即病位、病性，做到治病求本;三是因证立法，因法选方，因方遣药，随症加减，理法方药，丝丝入扣。熊教授一贯坚持运用经典理论指导诊断辨证和处方用药，从而达到辨证如理乱丝，用药如解死结。笔者有幸随师侍诊数年，获益匪浅。例举熊教授诊治显效的疑难病症数则，以介绍其经验。

1多发性骨體瘤致双腿痿弱案

曾某，男，61岁，湖南郴州人，门诊病历。

初诊：2018年10月14日。患多发性骨髓瘤（DS分期Ⅲ期），重度贫血。诉腰背疼痛5个月。近日双腿痿弱，不能站立行走，大便秘结。舌边紫，舌苔黄白腻，脉细数。辨证：湿热夹瘀。治法：清利湿热，祛瘀止痛。主方：加味二妙散合失笑散。处方：苍术6g，黄柏10g，川牛膝20g，萆蘚10g，秦艽10g，当归6g，汉防己6g，木瓜20g，薏苡仁15g，延胡索10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，煅乳香6g，煅没药6g，桃仁10g，火麻仁30g，酒大黄3g，甘草6g，水蛭粉5g。30剂，水煎服，分2次温服。二诊：2018年11月11日。诉服药后左腿疼痛减轻，已能站立行走，大便已通畅，但不欲食。舌苔薄黄，脉细数。方已对证，药已取效。原方减去大黄、火麻仁，加续断15g，神曲10g，山楂10g，再进30剂。三诊：2018年12月12日。诉腿痛已止，已能行走，但精神疲乏，面色淡黄，兼口舌生疮。舌淡苔黄，脉细数。拟参芪四妙散加味合金铃子散，一以益气固本，二以清热利湿止痛。处方：西洋参8g，黄芪30g，苍术6g，黄柏10g，川牛膝20g，薏苡仁20g，木瓜20g，川棟子10g，延胡索10g，连翘10g，栀子10g。30剂。四诊：2019年1月11日。诉双足已能行走自如，但仍腰腿痛，兼口周生疮，食纳较差。舌苔薄黄，脉细数。此时双腿痿弱已止，但腰腿痛，仍拟加味二妙散。处方：苍术6g，黄柏10g，萆蘚10g，秦艽10g，当归6g，汉防己6g，木瓜15g，川牛膝20g，薏苡仁15g，桃仁10g，延胡索10g，连翘10g，栀子10g，山楂15g，甘草6g。40剂。

按：多发性骨髓瘤是恶性浆细胞疾病中常见的一种类型，临床主要表现为广泛骨质破坏、骨痛、反复感染、贫血、高钙血症等。本案患者腰背疼痛5个月，近日双腿痿弱，不能站立行走，系痿痹同病。中医认为痹病日久，可以演变为肌肉萎缩、肢体运动障碍之痿病。《素问·痿论》谓“发为肌痹，传为脉痿”及“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”凹。该患者双腿痿弱，大便秘结，舌边紫，舌苔黄白腻，脉细数，显是湿热夹瘀，故予《医宗金鉴》加味二妙散清热燥湿、通利筋脉，合失笑散祛瘀止痛，加桃仁、水蛭以加强活血化瘀通络之效，方证合拍，故取良效。

2脉痹案

何某，女，14岁，湖南祁阳人。门诊病历。

初诊：2018年4月6日。病人患结节性多动脉炎（皮肤型），西医予以激素治疗半年。诉四肢关节疼痛，伴下肢肿胀乏力，畏风，遇风冷加重。舌苔薄白，脉弦数。辨证：气虚血瘀兼湿热浸淫。治法：益气活血，清利湿热，通经活络。主方：补阳还五汤合宣痹汤。处方：黄芪30g，归尾6g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，地龙10g，忍冬藤15g，汉防己6g，滑石15g，片姜黄15g，连翘15g，栀子炭10g，薏苡仁10g，赤小豆15g，秦艽10g，蚕砂15g，海桐皮10g。20剂，水煎服，分2次温服。二诊：2018年4月22日。诉四肢疼痛减轻，但头痛，大便可。舌苔薄黄，脉弦滑数，舌偏紫。改拟宣痹汤合散偏汤加减。处方：柴胡10g，香附10g，川芎10g，白芷30g，法半夏10g，天麻15g，僵蚕30g，海桐皮10g，杏仁10g，汉防己6g，滑石15g，片姜黄15g，连翘10g，栀子10g，薏苡仁15g，赤小豆15g，秦艽10g，蚕砂10g，甘草6g。30剂。三诊：2018年5月23日。诉鼻衄已止，四肢疼痛及头痛均减轻。舌紫，舌苔薄白，脉弦细。以初诊补阳还五汤合宣痹汤再进30剂。四诊：2018年6月27日。诉四肢疼痛减轻，近日心烦急躁。舌紫，舌苔薄黄，脉弦细。仍以原方再进30剂，巩固疗效。五诊：2018年8月1日。诉现在服用激素由8粒减至4粒，四肢疼痛减轻。月经未行。舌边紫，舌苔薄黄，脉细。拟补阳还五汤合四妙散。处方：黄芪30g，归尾6g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，地龙10g，苍术6g，黄柏8g，川牛膝15g，秦艽10g，薏苡仁15g。30剂。六诊：2018年10月12日。诉下肢遍发结节，色紫，并肿胀疼痛，鼻衄。现服用激素。舌苔薄黄，脉细。病情出现反复，改拟四妙散合活络效灵丹。处方：苍术5g，黄柏10g，川牛膝20g，薏苡仁15g，丹参10g，归尾6g，煅乳香6g，煅没药6g，牡丹皮10g，栀子炭10g，白茅根15g，茯苓皮10g，赤小豆15g。30剂。七诊：2018年11月16日。诉在现激素用量减至2粒。一身肢节疼痛已止，下肢结节显减，但右下肢肿块质软不硬，有压痛。兼口中多痰涎。舌边紫，舌苔黄白滑，脉细。仍以四妙散、活络效灵丹合二陈汤，再进30剂。八诊：2018年12月28日。诉一身肢节疼痛已止，右小腿结节较前缩小。近日咳嗽，大便秘结。舌边紫，舌苔黄腻，脉弦滑。先拟贝夏止嗽散以化痰止嗽，后拟四妙散合活络效灵丹，以获全效。处方1：浙贝30g，法半夏10g，杏仁10g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，荆芥10g，薄荷10g，甘草6g。7剂，水煎服。处方2：苍术6g，黄柏6g，川牛膝15g，薏苡仁15g，丹参10g，归尾6g，煅乳香6g，煅没药6g，法半夏10g，浙贝母40g，三棱8g，莪术8g。30劑，水煎服。

按：结节性多动脉炎属中医学“脉痹”范畴。《素问·痹论》云：“痹……在于脉则血凝而不流。”《医宗金鉴·痹病总括》有述：“脉痹，则脉中血不流行，而色变也。”脉痹为邪客血脉，气血痹阻不通所致。本案患者四肢关节疼痛，伴下肢肿胀乏力，畏风，遇感风冷则加重，苔薄白，脉弦数，系气虚血瘀兼湿热阻络。《医林改错·论小儿抽风不是风》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故此用补阳还五汤益气活血通脉。《类证治裁·痹症论治》云“脉痹……风湿郁热，经隧为壅”，《温病条辨·湿温》又云：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼……病名湿痹，宣痹汤主之。”故又合用宣痹汤清利湿热，以治痹痛。虽取效而未能收全功。患者诉四肢疼痛减轻，故守原方。后病情反复，六诊时患者下肢遍发结节，色紫，并肿胀疼痛，改拟四妙散合活络效灵丹清热利湿，活血化瘀，通络止痛，终获全效。

3.20余年久泻不愈案

汪某，男，48岁，湖南石门人。门诊病历。

初诊：2018年11月18日。诉反复腹泻20余年，脐腹痛10余年，日泻7-8次，水样便，畏冷。舌苔薄白，脉细。辨证：脾胃虚寒，兼水湿下注。治法：温中散寒，补气健脾，化湿止泻。主方：理中汤、五苓散合桃花汤。处方：红参8g，炒白术10g，干姜6g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，官桂3g，砂仁10g，吴茱萸3g，赤石脂16g，甘草6g。30剂，水煎服，分2次温服。二诊：2018年12月21日。诉服药后，腹泻20余年已止，时腹痛腹胀。舌苔薄白，脉细。予理中汤、四苓散合桃花汤加味。30剂。

按：《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泻。”本例患者反复腹泻20余年，一日腹泻7-8次，系久泻迁延不愈，脾胃虚寒兼水湿下注之证。脾胃受纳运化失权、水湿内停、清浊不分。《景岳全书·泄泻》又云：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”故予理中汤、五苓散、桃花汤，一以温中散寒，补气健脾，二以利湿止泻，30剂药后收获全效，患者腹泻20余年已止，喜出望外。

4.一身散发秽浊之气案

陈某，女，45岁，湖南邵阳人。门诊病历。

初诊：2018年6月1日。诉一身散发秽浊之气，旁人闻之作呛，并恶心欲呕。口苦，兼有黄带。面色发黄，舌苔白腻，脉细略数。辨证：湿热内阻。治法：利湿化浊，清热解毒。方拟：甘露消毒丹加减：茵陈30g，通草6g，滑石20g，连翘10g，黄芩10g，石菖蒲30g，川贝8g，藿香10g，白蔻仁8g，薏苡仁15g，佩兰15g，黄柏10g，鱼腥草10g，甘草10g。30剂，水煎服，分2次温服。二诊：2018年7月2日。仍一身散发秽浊之气。舌苔薄白腻，脉细略数。拟原方再进30剂。三诊：2018年8月31日。仍一身散发秽浊之气。舌苔薄白，脉细数。拟原方加减，再进30剂。四诊：2018年9月28日。诉一身散发秽浊之气，渐减。舌苔薄白，脉细。仍拟原方加减，再进30剂，巩固疗效。五诊：2018年11月2日。诉一身散发秽浊之气，进一步显減，兼有黄带。舌苔薄黄，脉细。守原方加减，再进30剂。六诊：2018年12月7日。诸症悉除。舌苔薄白，脉细滑。仍守原方加减，再进30剂，以收全功。

按：甘露消毒丹为温病学家之名方，王孟英推崇其为“治湿温时疫之主方”，并称其主治范围为“发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颈肿口渴，尿赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证”。本例患者一身散发秽浊之气，口苦，兼有黄带，面色发黄，属湿热内蕴，熏蒸于表，故一身散发异味;湿热壅遏，不得发越，则郁而为黄：湿热淫于下焦，客于胞脉，则有黄带。故以甘露消毒丹加佩兰芳香化湿。方证合拍，故而获效。

5结语

综观上述四则国医大师熊继柏诊治疑难病验案，辨证诊治过程抽丝剥茧，层层递进，每一步都有章可循。笔者认为熊教授诊治疑难病辨证选方大致有三个特点：第一，深谙经典，熟用经方。如案3中，将治疗脾胃虚寒之理中汤、湿胜濡泻之五苓散、固涩收敛之桃花汤多个经方合用，做到了师古而不泥古，故而疗效显著。第二，谨守病机，抓主症。如案1中，紧抓痿痹之主症，并结合舌脉综合分析，病机关键在于湿热挟瘀，治以加味二妙散合失笑散清热燥湿、祛瘀止痛。同时，辨证中没有受到西医“重度贫血”的干扰而处以补虚药，先专治痿痹，后缓调体质。第三，理法方药贯通，方从法出，方随证设。如案2中初诊四肢关节疼痛，伴乏力，畏风，感风遇冷则加重，提示气虚，而脉又数，知有里热，此时虽有西医诊断“结节性多动脉炎”，但脉痹的标志性症状尚未显现，故处以益气、活血、清利湿热三法：第六诊下肢遍发结节，色紫，并肿胀疼痛，此时脉痹症候全部出现，改以四妙散合活络效灵丹清热利湿，通络止痛，终获全效。疑难病与常见病虽然症候不一，病机都居于疾病中的核心地位，因机用方，临证中做到“知其常”“达其变”，因而治疑难病疗效显著。