后外联合后内侧入路治疗后Pilon骨折的疗效分析

张琪

【摘要】目的  探究后外联合后内侧入路治疗后Pilon骨折的治疗效果。方法  遴选2015年1月～2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例为研究对象，按照患者入院日期单双号数分为对照组与观察组，对照组给予后外或后内单纯入路治疗，观察组给予后外联合后内入路治疗，比较两组治疗效果与并发症发生情况。结果 观察组治疗总有效率为83.3%，对照组治疗总有效率为91.7%，两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组与对照组术后无1例并发症发生。结论  后外联合后内侧入路治疗后Pilon骨折效果好，能有效保护患者的踝关节周围血运，防止内固定物外露、软组织坏死，但术前应当结合患者的影像学检查结果分析后确定该入路进行治疗。

【关键词】后外侧入路;后内侧入路;后Pilon骨折;效果

后Pilon骨折是由国外学者在2000年时提出的骨折新观点，是指旋转暴力与垂直压缩暴力一并在胫骨远侧造成作用后引发的累及关节软骨骨折[1]。后Pilon骨折属于Pilon骨折中的一种特殊类型，约占整个Pilon骨折的5.6%[2]，因其受伤机制、治疗方法、影像学特征都具有其相应的特殊性，所以临床将后Pilon骨折单独划分具有显著的意义。既往的研究指出[3]，骨折块累及胫骨远端的关节面超过25%的后踝骨折不建议行保守治疗，但受到下胫腓后韧带的牵拉，使得后踝骨折块自然向后外侧发生移位，下胫腓后联合韧带松弛踝关节失去稳定。对后Pilon骨折而言，临床多采取手术治療，入路主要包括后内侧入路、后外侧入路。查阅国内外文献发现两种入路治疗的效果较好，并未对其作出明确的对比分析研究。本文对既往我院收治的后Pilon骨折患者采取后内侧联合后外侧入路的效果进行了回顾性分析，旨在对比与单独入路的手术治疗效果，现将其报道如下。

一、资料与方法

1.1一般资料

遴选2015年1月～2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例为研究对象，按照患者入院日期单双号数分为对照组与观察组，各组12例。有所患者均有明确的踝部外伤病史，皮下有淤血、局部肿胀及压痛，踝关节活动受限，经影像学检查确诊骨折的类型、骨折的严重情况。对照组男7例，女5例;年龄20～68，平均（41.9±5.4）岁;左侧8例，右侧4例;其中高处坠落伤7例，运动损伤5例;后踝骨折类型：单骨块骨折8例，双骨块骨折4例;受伤至手术时间2～6d，平均（4.5±1.1）d。观察组男8例，女4例;年龄21～70，平均（41.7±5.3）岁;左侧7例，右侧5例;其中高处坠落伤8例，运动损伤4例;后踝骨折类型：单骨块骨折7例，双骨块骨折5例;受伤至手术时间3～7d，平均（4.3±1.2）d。两组患者在性别比、年龄、骨折部位、受伤机制、受伤至手术时间比较上P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本次研究已告知患者及家属，并签署知情同意书。

1.2方法

给予患者腰硬联合麻醉，取检测侧卧漂浮体位，患肢上气囊止血带止血，根据患者术前的影像学检查结果选择适宜的手术入路方式，对照组12例患者给予单侧入路，包括后内侧入路7例，后外侧入路5例;具体手术方式如下：①后内侧入路：取踝部后内侧作一弧形切口，将皮肤、皮下逐层分离后，暴露胫骨后侧肌腱腱鞘，从胫骨后肌腱前侧进入，此时要保留附着在内踝上的部分支持带，利于在术后对踝管进行修复，并向后牵拉胫后肌腱与趾长屈肌腱等，注意操作要轻柔，用力应适当，防止过度牵拉损伤重要组织，充分暴露后Pilon骨折块。②后外侧入路：取腓骨后侧缘与跟腱外侧缘的连线中点作已手术切口，将切口逐层切开，注意操作要轻柔，防止损伤腓肠神经，在皮下组织及腓骨长短肌处将腓骨分离显露，对骨折端处理后，在腓骨长短肌与长屈肌间进入，充分暴露后Pilon骨折块。③联合入路：对踝关节后方内外侧做切口，方法如①②，患者将患侧下肢屈膝内旋，对骨折断端的血凝块清理，对关节面压缩没明显的骨折要翻开，显露出中间被压缩塌陷的骨块，使用骨膜剥离子将中间塌陷的骨块撬拨复位，为保护外侧韧带与骨膜，应当尽量显露压缩骨块，若骨块压缩明显，可采取自体骨植骨或替代物植骨。先同时复位后踝与腓骨，但要先腓骨后踝骨;若骨折块以后内侧入路复位固定，解剖复位内侧骨折块后采取支撑钢板固定，若患者合并 前丘骨折则采取空心钉固定，待踝关节复位成功后，采用拉钩试验患者的下胫腓联合稳定性，若不稳定则同时采用下胫腓联合固定。

1.3观察指标

于手术结束1周内对患者的患肢恢复情况进行评价，参照Mazur评分对治疗效果进行判定[4]，其中优：评分>92分;良：评分87-92分，可：评分65-86分，差：评分<65分，总优良率=（优+良）/总例数×100.0%。统计两组患者术后并发症发生情况，包括感染、骨折延迟愈合、创面延迟愈合、畸形愈合等，计算总并发症率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，其中计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ?检验，结果以P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

2.1两组患者的治疗效果比较

2.2两组术后并发症发生情况比较

两组患者术后均无切口感染、切口愈合延迟、内固定失效、畸形愈合等，仅对照组中有1例患者（后内侧入路）因术后缝线排异，拆线后痊愈。

三、讨论

后Pilon骨折是累及胫骨远端关节面的一种特殊类型骨折，手术治疗的目标在于最大限度的恢复患者的踝关节关节面的平整，并让解剖复位，所以术前要仔细研究患者的影像学结果，为患者选择适合的手术入路[5]。本次研究的24例患者中，有12例采用后外侧入路或后内侧入路单独入路治疗，另外12例则采用后外联合后内侧联合入路治疗，其中观察组治疗总有效率为83.3%，对照组治疗总有效率为91.7%，两组治疗总有效率并无明显差异（P>0.05），且术后无一例患者出现并发症，由此可见，患者选择何种手术入路都需要术前仔细研究其影像学报告后综合判断。对于Haraguchi分型为Ⅰ、Ⅱ型的后Pilon骨折患者而言，选择后外侧入路能同时处理其后踝与外踝，能观察到下胫腓联合韧带的情况，更利于患者对下胫腓联合的损伤情况作出判断，且入路清楚，固定简单。但对于合并关节内前方的中央骨块压缩复位相对困难的患者而言，采取单纯的入路则无法解决上述问题，只有联合后侧入路才能在直视下将后侧骨块掀出，彻底显露中央关节面，在可视下对压缩的骨块进行复位，同时帮助骨折块固定[6]。而针对Ⅲ型后 Pilon 骨折的患者，由于后踝受到巨大的暴力后分成了后内与后外两个骨块，但后踝内侧块并无韧带附着，所以单纯以后外侧入路则需要将后踝的内侧软组织进行分离，然后将胫后肌腱腱鞘部分剥离，但该入路复位和固定操作困难，且术中容易造成软组织损伤，术后患者容易出现胫后肌腱激惹[7]。

在本次研究中，我们对后Pilon骨折患者的术中复位、内固定方式进行了如下总结：①采用后外侧入路时，建议将腓骨与后踝视为一个整体进行处理，并同时对其进行复位，固定腓骨时注意不雅瓯江腓骨钢板上的螺钉打满，才能获得稳定的腓骨，待后踝“T”型钢板固定结束后才能将腓骨上螺钉完全固定，保证术中不会出现腓骨螺钉影像重叠。②后侧入路时在放置内固定的钢板时位置不可过低，放置引发腓骨长肌的激惹，但钢板也不能太靠近内侧，放置胫后肌腱激惹，如有必要还可以使用螺钉固定后内侧骨块。③术中建议不要将腓骨肌腱鞘管打开，避免腓骨长肌炎症的发生。④术中暴露后踝时的牵拉力度要适宜，放置损伤血管與神经。⑤术中可以使用克氏针临时将钢板的放置区域避免开，避免反复操作延长手术时间。⑥对疑似合并下胫腓联合损伤的患者术中需要对其进行拉钩试验，判定是否存在下胫腓联合损伤，该试验建议在除下胫腓联合固定外的所有内固定操作结束后再进行[8]。

综上所述，后外联合后内侧入路治疗后Pilon骨折效果好，能有效保护患者的踝关节周围血运，防止内固定物外露、软组织坏死，但术前应当结合患者的影像学检查结果分析后确定该入路进行治疗。

参考文献

[1]苏嘉，沈新升，季日旭.后外联合后内侧入路治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].中国医师进修杂志，2018，41 （9）：826-829.

[2]邵加龙，许平，杜薛平， 等.后外侧联合后内侧入路切开复位支撑钢板内固定治疗KlammerⅡ、Ⅲ型后侧Pilon骨折[J].中医正骨，2018，30（8）：63-66.

[3]杨光，田书建，罗建平， 等.经趾长屈肌和（踇）长屈肌间隙人路联合前侧入路治疗累及后Pilon的Rüedi-Allg（o）wer Ⅲ型骨折[J].中华骨科杂志，2016，36（21）： 1374-1379.

[4]张述才，翟得平，马创， 等.后外侧或联合后内侧入路支撑钢板内固定治疗后Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（6）：655-656.

[5]张述才，翟得平，马创， 等.后外侧或联合后内侧入路支撑钢板内固定治疗后Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，27（6）：655-656.

[6]庞显伦，邹永根，郭庆山.经后外侧、内侧联合入路支撑钢板内固定治疗后 Pilon 骨折临床分析[J].创伤外科杂志，2016，18（10）：606-609.

[7]喻都，肖海军，薛锋， 等.个体化手术入路治疗后侧Pilon骨折14例近期临床疗效评价[J].生物骨科材料与临床研究，2016，13（4）：14-17.

[8]颜翼，龙靓，邱志龙， 等.联合入路多钢板固定治疗Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2016，13（6）：50-54.