血吸虫性肝硬化晚期并上消化道出血55例临床诊治选择

曹晓林 江会文 张宝龙

摘要：目的：探讨血吸虫性肝硬化晚期并上消化道出血的临床诊治方法。方法：对55例血吸虫性肝硬化晚期并上消化道出血病例进行分析总结，分析它的临床特点和诊治选择。结果：经药物保守治疗无效后，联合应用多种药物+内窥镜综合治疗上消化道出血临床效果显著，降低了再出血发生率和外科手术率。结论：联合应用药物与内镜治疗是该病的首选治疗方法;手术治疗特别适用于药物治疗无效的病例;三腔二囊管压迫止血只是为其他治疗赢取时间。

关键词：血吸虫性肝硬化晚期;上消化道出血;治疗选择。

血吸虫性肝硬化是由血吸虫感染后，由沉积于肝内窦前的虫卵引起的免疫复合病变。血吸虫性肝硬化患者随着病情的进展，出现以食管胃底静脉曲张为主要特征的门脉高压症，最后因多种原因导致了食管胃底静脉破裂出血。本文选取55例血吸虫性肝硬化晚期并上消化道出血病例进行了回顾性分析，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

所选55例病例均为江西省都昌县第二人民医院（前身为都昌县血吸虫病防治站）的2003年8月-2018年8月临床的住院病例，所选病例中均有血吸虫疫水接触史，其中绝大多数为渔民感染者，就诊病例中老年居多，儿童罕见，老年人多数是晚期血吸虫病患者。其中男35例，女20例，平均年龄51岁，并发肝性脑病2例，合并腹水30例，合并肝肾综合征10例，Child-Pugh分级，A级（5-6分）8例，B级（7-9分）13例，C级（10-15分）34例。本组病例选择完全排除既往有肝炎病史，以及长期大量饮酒史肝病患者，55例中有7例为首次上消化道出血。

1.2治疗方法

1.2.1 所有患者均积极低钠补液扩容，中心静脉穿刺置管，测量中心静脉压，调整输液量。复苏液选用生理盐水、平衡液、转化糖，禁用或慎用人工胶体。止血剂（蛇毒血凝酶、止血敏、止血芳酸、维生素k1），PPI，预防感染（不超过7天），输血，奥曲肽联合垂体后叶素收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌，使内脏循环血流量减少，从而降低门静脉血流量，减少食道胃底静脉的血流量。一般首次量奥曲肽50ug+生理盐水20ml于4min内静脉推完，垂体后叶素10IU+5%葡萄糖250mlivdrop;维持量奥曲肽25-50ug/h微量泵注射，疗程5天。0.9%Nacl 50ml +垂体后叶素24IU微量泵注射，为减少不良反应，不超过24h。其中19例经药物治疗，12h内均止血成功，未再出血。还有25例因24h内再次出血，行内窥镜食管静脉曲张套扎术，采用改良后的Stig-mann-Goff方法进行结扎，共进行30次结扎，每次结扎6-10处，20例患者经一次结扎后出血停止，5例（有3例行外科手术后，上消化道再出血，有2例不适合手术治疗者）经两次结扎后出血停止，术后患者有轻度胸骨后疼痛和吞咽困难，发热，术后禁食24h，PPI，抗生素，1-3天后缓解。术后胃镜观察发现，结扎部位血管粘膜5-6天呈灰白色干性坏死，小橡皮圈脱落。

1.2.2三腔二囊管插管止血8例 ，患者采用三腔二囊管压迫止血法，0.25-0.5kg牵引力，每12h放气一次，改善局部组织循环，拔管前放气观察2-3天，2例无出血，服50ml石蜡油后缓慢拔管。6例拔管后再出血。

1.2.3手术治疗3例，经保守治疗无效后，急行手术止血，采用脾切除加贲门血管离断术。2例1年内再发上消化道出血住院治疗。

2.结果

19例患者经药物治疗后，出血停止，随访一年内未再出血。25例患者经药物治疗无效后，行内窥镜下曲张静脉套扎术（EVL），随访一年内未再出血。8例患者经三腔二囊管压迫止血，其中6例拔管后再出血，联合应用多种药物+内窥镜综合治疗上消化道出血临床效果显著，降低了再出血发生率和外科手术率。

3 讨论

由于近年来血吸虫性肝硬化晚期并上消化道出血治疗的进展，随着治疗上消化道出血的药物不断出现，如新的减少内脏血流药物生长抑素，配合内窥镜止血能取得较好疗效，早期出院既安全又可节省费用。目前国外急症手术很少做，预防性手术不采用。三腔管压迫止血为临床上经典的治疗上消化道出血的方法，疗效确切，但存在病人不能耐受，易损伤食管壁导致进一步的出血等弊端，三腔管压迫止血只是为其他治疗赢取时间。内窥镜食道静脉曲张套扎，由于创伤小，病人耐受性强，止血效果好，即使在急性出血的情况下及Child-Pugh，C级病人不能进行手术治疗的情况下，也能达到止血的作用，并且可能达到治愈的目的，而且随着内窥镜在基层的普及，方法简单易行。联合应用多种药物+内窥镜综合治疗不失为一种治疗上消化道出血好方法[1]。

手术治疗，脾切除使门静脉血流量减少20-40%，贲门胃底周围血管离断，阻断了胃冠状静脉的胃支，高位食管支。胃底胃壁全层环形逢扎术，阻断食管下端和胃底曲张静脉的反常血流，达到持久的止血效果，比较门奇静脉分流术，减少对肝功能的进一步损害[2]。

因此，我们认为在基层医院治疗血吸虫性肝硬化并上消化道出血时，考虑因门脉高压静脉曲张出血，首先采用药物保守治疗，联合用药方案为：静脉应用奥曲肽+PPI+血管升壓素+抗生素[3];待血流动力学稳定后，再行内窥镜食道静脉曲张套扎术（EVL）。经上述方法无效者才考虑择期手术治疗，但应尽量避免手术。

参考文献：

[1]门静脉高压治疗指南2015年。

[2]手术学全集 普通外科手术学第二版

[3]2016年上消化道出血临床指南。