ERCP术后相关并发症的分析与防治

周超

摘要：胆胰疾病为常见消化系统疾患之一，近年来，随着内镜技术的不断发展，经内镜逆行胰胆管造影ERCP诊断技术及十二指肠乳头括约肌切开EST治疗技术，已成为肝、胆、胰疾病诊断和治疗的重要手段，并已部分取代外科手术治疗，具有疗效满意，创伤少，不良反应小，患者乐意接受等优势。但无论是诊断性ERCP，还是治疗性ERCP均是微创或有创性技术，其并发症的发生在一定程度上是难以避免的，少部分并发症是致命性的，这在某种程度上限制了ERCP的广泛应用.本文就ERCP常见并发症及防治术后护理对策做一概述。

关键词：ERCP;术后并发症;护理

一、护理观察

1、 患者入院的护理评估和配合指导

根据入院患者身体各项化验指标（如心肺功能、血常规、尿常规、消化道病史等）向患者及家属解释可能出现的不适症状以及术前术后需要注意的事项，通过与患者沟通，取得患者的理解和配合。

2、术前护理

2.1 心理护理 十二指肠乳头平滑肌的松弛与否是ERCP术成功的首要条件，而情绪、精神状态影响了其松弛状态。术前应耐心地向患者介绍ERCP的操作过程、告知手术的优点、可能存在的风险、术后注意事项及可能出现的并发症，消除患者恐惧心理，以取得患者的理解与最大限度的配合。

2.2 术前病情评估 术前评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血、尿淀粉酶、血小板计数、阻塞性黄疸及怀疑胆管梗阻或结石，应注意体温和白细胞计数和分类的改变，胰胆管存在活动性感染和炎症时，禁做ERCP术。

2.3 术前准备 术前告知患者禁饮、禁食6小时;并进行碘过敏试验：备好术前用药，如杜冷丁、654-2等，术前可预防性地使用抗菌素;对精神紧张的患者在术前半小时注射镇静药，备好病历。

3、术后护理

3.1 一般护理

一般护理包括在心理上安抚患者紧张的情绪，转移患者注意力减少患者术后的不安，在饮食上严格控制禁食禁饮的原则，与患者解释其重要性取得患者配合，术后第一日及时复查血糖、血液淀粉酶等指标，确认无胰腺炎症时方可允许患者进食，饮食要从清淡开始，确认无腹胀呕吐等反应后才能慢慢恢复正常饮食。同时也应注意提供的食物以低脂、低胆固醇、低糖、高维生素为主。且提醒患者少食多餐，减轻胰脏负担。在用药上，术后三天应知道患者合理遵循医嘱使用抗生素控制术后感染，定期测量体温，观察是否有胆道炎症的发生，并及时与主治医师沟通。

3.2 ERCP术后并发症预防

内镜下逆行胰胆管造影ERCP技术，就是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影及其它诊疗操作。故属于一种侵人性诊断、治疗方法，难以避免会出现并发症，其预防具体如下：

（1）急性胰腺炎：ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。术后应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。注意倾听患者的主诉，仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑制素等处理。

一般在3-5天可恢复;高淀粉酶血症加剧烈腹痛、恶心、呕吐、白细胞增高等表现诊断为急性胰腺炎。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。

（2）急性胆管炎：其发生原因主要有：恶性梗阻、胆管引流不畅、EST

不能完全切开胆管胰管、未及时放置引流管等所致。预防胆管炎，可采取以下措施：①估计支架引流范围，确保其小于全肝-41%②术前1h时，给予广谱抗生素。③对于结石不能取尽、不能取石者，可放置引流管，而置管不畅时，应拔管重置。

④梗阻性黄疽，尤其是恶性梗阻者，极易出现化脓性胆管炎，首先做好PTCD，再稀释造影剂，使用抗生素。术后护士应密切观察患者体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确遵医嘱应用抗生素。予吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。

（3）出血：-般出血多表現为术中切口渗血，少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在48～72h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。

（4）穿孔：首先严防切口超过冠状带，EST时多次、逐渐切口、注意切割力度。临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游离气体。观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。

（5）低血糖：胆胰腺疾病合并糖尿病患者ERCP术后易出现低血糖，发生时间为术后10～20h.应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等;定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。

二、讨论

通过对病例的护理观察分析，入院、术前、术后的护理工作在整个护理工作中都具有重要的作用，尤其凸显在术后的护理上。术后24小时内及时的查体和生化检查能及时发现和治疗急性并发症，避免其向重型方向发展。急性胰腺炎并发症的危险因素主要在于血液淀粉酶的指标，急性胆管炎危险因素主要在于体温的异常和黄疸的症状。对于术后出现的不良反应和及时跟进护理发现的初期症状及时诊断和治疗，为预后疗效作出了不可忽视的贡献。

参考文献：

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