急诊创伤漏诊原因分析及对策

赵亮 赵晓辉

[摘要]急诊创伤患者根据外伤史、临床特点、体格及辅助检查一般不会漏诊。但由于某些原因如：患者病情急、病情复杂、创伤重，急诊创伤医师经验不足、超负荷工作、辅助检查设备及操作人员等因素影响有时可导致漏诊。

[关键词]急诊;创伤;漏诊

[中图分类号]R687 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）21-0200-02

延误患者治疗时机，还有可能导致病人残疾，甚至死亡等严重后果，为了提高急诊医师创伤漏诊因素认知度，分析制定对策，减少医患纠纷，特总结2013年3月～2017年5月急诊创伤12例分析漏诊原因，现报告如下：

1临床资料

本组患者全部为矿区医院急诊就诊患者12例。其中男性9例，女性3例，年龄3～79岁（平均31+5.5岁），包括矿山外伤8例，摔伤2例，车祸伤2例。漏诊病情：脾破裂1例，肠破裂1例，肋骨骨折4例，锁骨骨折1例，跟骨骨折1例，颅内出血2例，颧弓骨折1例，下颌骨骨折1例。

2讨论

2.1漏诊原因（1）患者因素：创伤患者由于突发意外及恐惧、惧怕疼痛、醉酒、服药、昏迷、休克等原因，表述不清或者不能表述，或者患者经济原因隐瞒病情、“知识型”病人上网自查而拒绝检查直接离院，其中2例颅脑硬膜下血肿，1例颧弓骨折，1例跟骨骨折因昏迷、疼痛加重而再次就诊。（2）医师因素：急诊创伤患者往往病情紧急，如矿山外伤、车祸伤等成批伤员就诊，医师重点一般在疼痛及畸形明显、开放伤、休克、昏迷的患者及部位，容易忽略症状及体征较轻的部位而造成漏诊。医师经验不足，急诊医师不是创伤骨外科医师，对创伤诊治存在误区，容易忽略隐蔽性强、迟发性疾病、并发症及合并内科疾患。如儿童骨折，脾破裂，颅内继发性出血，创伤诱发心脑血管意外不能及时发现而危及患者生命，如创伤患者清创缝合过程中突发心肌梗塞患者死亡，只检查疼痛部位而忽略复合伤，如胸部多发肋骨骨折只注意胸部忽略了脾破裂而危及患者生命，急诊用药不要忘记询问药物过敏史，有局麻药过敏导致病人死亡的先例，因此急诊清创缝合术前必须询问药物过敏史，注射局麻药前针管必须回抽观察。（3）检查因素：①体格检查：急诊创伤患者查体尽量5分钟内完成系统而规范的全面检查。由于检查设备的不断更新换代，部分医师忽略了体格检查的重要性。多发骨折、复合伤患者多仅根据患者提供的疼痛部位进行检查，忽略了其它也可造成漏诊嘲，如一例3岁车祸幼儿，家长代述左踝关节皮擦伤，急诊创伤医师查体发现右股骨中上段骨折，及时x线检查确诊，挽救了患儿生命;一例腹部闭合性损伤腹部平片未见异常，2小时后腹痛加重，再次x线复查腹部透视报告肠破裂而急诊手术患者转危为安。医师连续工作未进行认真查体，经验不足、临床思維能力不足等亦可造成漏诊。②辅助检查：x线、彩超检查是临床常用的检查方式，也是诊断的重要客观凭证。设备因素及操作者水平也可导致漏诊，要求临床医师不能过分相信诊断报告而而未曾阅片，或者临床医师对x线认识不足也可造成漏诊，辅助检查医师必须部分特殊体位检查，对复合伤患者必须分清楚轻重缓急，必要时请专科会诊明确诊断。影像科医师最好会体格检查，以提高诊断准确率。如怀疑肋骨骨折、碗舟壮骨骨折建议2周复查x线。怀疑腕部舟壮骨骨折必须拍摄尺偏后前斜位片，低位肋骨骨折必须拍胸部斜位片以明确诊断，必要时建议CT检查。患者脑外伤注意CT复查迟发性血肿，怀疑脾破裂、肠破裂早期辅助检查阴性者要及时查体，复查彩超、腹部平片或者腹部透视。急诊创伤医师必须强化阅片能力并亲自阅片，腹部外伤及时检查肝脾彩超，血常规等化验检查，必要时建议CT或者磁共振检查。（41伤情因素：矿区急诊创伤患者多以矿山外伤、交通事故伤、坠落伤等为主。部分患者由于复合伤、失血性休克、脑外伤昏迷等在生命体征不平稳的情况下急诊扩容、抗休克、脱水等处理的同时积极手术治疗，隐蔽次要损伤导致漏诊是不可避免的。急诊创伤医师接诊时，由于复合伤及病情危重，医师注意力多集中在内脏损伤、颅脑损伤及疼痛明显部位。因此急诊创伤患者必要时要反复检查，术后病人要注意复查或者再次检查。如患者生命体征平稳，体格检查尽量全面、细致，早期行x线、彩超、化验等检查，必要时CT或者磁共振检查。

2.2漏诊对策急诊创伤患者由于发病急、病情重、复合伤、昏迷、休克、酒醉、病人不配合等原因造成漏诊率较高。由于漏诊可能给病人造成很大痛苦甚至留下不可挽回的后遗症，同时也给医疗工作带来很大的麻烦，甚至产生医疗纠纷。笔者根据多年工作经验，总结“早、准、快、细、防”五字诀，特制定对策如下：（1）早：急诊创伤早期及时就诊，急诊创伤医师初步评估病情危重后可以早期建立静脉通路，及时观察生命体征变化，注意观察“八征”变化即体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。颅脑损伤症状明显者早期脱水降颅压（25%甘露醇125mL静脉快速点滴），休克、内脏出血者立即扩容抗休克同时积极准备手术，骨折早期外固定制动。危重患者早期建立静脉通路、吸氧、导尿等。同时注意体格检查与辅助检查结合起来，创伤处理的同时注意合并内科疾患危及生命。（2）准：急诊创伤医师及辅助检查医师须有扎实的理论及临床基础才能准确诊断，必须掌握创伤救治原则及程序：①观察救护环境，使伤员早期脱离危险环境;②全面了解伤情避免遗漏;③先抢救生命，首先进行心肺复苏;④检查伤口，快速有效止血，优先包扎头、胸、腹部伤口以保护内脏，再包扎四肢伤口;⑤多部位创伤找固定颈部，然后固定四肢;⑥操作迅速、准确，防止损伤加重，同时医师要学会自我保护。疑难患者必要时科内或者院内会诊明确诊断。（3）快：急诊创伤患者要求医师迅速做出决策，给予病人恰当的处理，要求急诊医师恰当思维，综合判断。最好在5分钟内完成体格检查，无昏迷、休克等危重情况及时行辅助检查;昏迷、休克患者在吸氧、扩容抗休克等抢救的同时进行针对性辅助检查，有手术指针者快速完成术前检查准备及时手术。选派有经验的医护人员急诊科工作能快速、及时、准确处理急诊创伤患者，避免医患纠纷发生。（4）细：由于急诊有严格的时间限制、临床资料的不完整、医师思维的模糊性、病人个体的特异性、病程的动态性等影响诊断结果，急诊科医师处理创伤患者要胆大心细、忙而不乱，注意不要过分依赖辅助检查及他人诊断，体格检查有可能发现部分隐匿性疾病，急诊创伤医师必须亲自诊查病人保证诊断的准确性。（5）防：急诊创伤医师可能由于习惯经验、思维定势、拘泥现象、固守格局而导致漏诊。因此急诊创伤医师要加强理论学习，不断总结个人及他人经验教训，严格执行会诊制度、查房制度、交接班制度，同时注意医德医风建设。患者病情及时和病人及家属沟通，避免不必要的医疗纠纷发生。辅助科室规范化检查，创伤急救时早期现场正确处理、运送病人，避免搬运不当造成不良后果。同时加强矿山企业、交通安全事故教育及普及急救知识培训，县级医院急诊科设备更新及专科急救人员培养是急诊创伤患者安全的根本保障。