信息系统在医疗报销系统中的应用

摘  要：随着医疗保险制度覆盖面越来越广，传统人工审核结算模式显然很难满足现代医疗保险管理的发展需求。而在当前信息时代背景下，信息技术已经渗透进社会的各个领域中，医疗领域也不例外。在医疗报销系统中合理的应用信息系统，不仅仅能够很好地解决财务报销人员的工作复杂性以及劳动强度，同时还能够促使医疗报销管理制度更加的规范和医疗报销制度进一步的改革。基于此，本文主要针对信息系统在医疗报销系统中的应用进行了详细的分析，希望能够对相关人员有所帮助。

关键词：信息系统;医疗报销系统;信息管理

中图分类号：R197.324     文献标识码：A 文章编号：2096-4706（2019）16-0124-03

Abstract：With the increasing coverage of medical insurance system，the traditional manual auditing and settlement model is obviously difficult to meet the development needs of modern medical insurance management. In the context of the current information age，information technology has penetrated into all areas of society，medical field is no exception. Reasonable application of information system in medical reimbursement system can not only solve the work complexity and labor intensity of financial reimbursement personnel，but also promote more standardization of medical reimbursement management system and further reform of medical reimbursement system. Based on this，this paper mainly makes a detailed analysis of the application of information system in medical reimbursement system， hoping to help the relevant personnel.

Keywords：information system;medical reimbursement system;information management

0  引  言

對于我国经济体制改革来说，医疗报销系统的完善和改革是其中非常重要的组成部分。随着医保制度越来越完善，各种便民和惠民政策不断涌现，医疗机构和百姓都得到了非常大的便利。不过同时也带了一系列的问题，一些不法分子利用这些便利欺诈骗保。而这其中最为主要的原因就是医疗报销系统不够完善，而合理的应用信息系统就能够很好地解决这些问题，最终达成社会医疗公平的目的。

1  当前医疗报销系统中主要存在的问题分析

就当前情况来看，医疗报销系统是我国非常重要的一部分，是为补偿我国公民因疾病风险所遭受的经济损失而建立的一种社会保险制度。通过个人缴费与用人单位进行医疗保险基金的建立，参保人员患病就诊产生各种医疗费用之后，由医疗保险经办单位给予相应的经济补偿，最终达成减轻或者是直接避免劳动者因治疗和患病等所引发的各种经济风险。

职工医疗费会经历参保人员垫付费用、所在单位申报一直到最后的医疗机构清算这一过程，而住院医疗费主要就是应用参保人员出院结算、整体费用上传以及人工审核支付模式。这种模式存在着很多明显的问题，例如：支付标准不一致、效率低以及工作压力大等。就当前情况而言，我国医保实行属地管理，并且根据地区进行制度的建立[1]。各个地区结合保费收入的情况来进行分级分类报销比例、报销目录等的确定。随着人口流动性越来越大，人们越来越关注异地医保报销这一问题，在参保地看病不仅仅非常的方便，并且报销比例也十分的高。而在非参保地，报销水平差距非常的大，甚至还会出现不能够报销的问题。

据相关调查结果显示，医疗违规现象表现出多样化的特点，并且方法也越来越具有隐秘性。定点医疗机构一般都会应用外包科室、项目替换等方式收取额外的费用，而参保人员违规的方法主要有跨院重复开药以及借社保卡等。

2  信息系统在医疗报销系统中应用意义

建立一套适合医疗保险制度改革的信息系统，实现医疗保险体系管理技术的现代化科学化是我国医疗保险改革的最终目标。近年来，各地频现骗取医疗保险基金、编造医疗文书等问题，而这也体现出一些地方和单位在结算方式、审核监督等方面存在着问题。而在医疗报销系统中合理的应用信息系统则是能够很好地解决这些问题，具体表现在以下几方面。

2.1  堵塞重复报销、参保漏洞

在医疗报销系统中合理的应用信息系统，不仅仅能够很好地规范和统一参保人员基础数据的录入路径以及标准，同时还能够促使“一人一卡一号”的有效实现[2]。在这种情况下，重复补贴、参保以及报销等问题都能够得到很好的解决，同时还能够避免业务交叉、政出多门等各种不良竞争局面的形成。除此之外，信息网络的统一还有助于资源共享的实现，并且还能够在很大程度上避免重复建设问题的发生。

2.2  增强服务可及性

将原有居民医保和职工医保施行信息管理，进而有效地实现资源共享和互联互通，同时这样还有助于促使网络更好地进行延伸。统一执行诊疗服务项目、支付标准以及基本医疗保险药品目录等;统一结算服务，参保人员持医保卡在相关机构购药就医时，只要将自己自付的费用结清就可以，其他部分则是由定点服务单位和经办机构根据相关规定进行结算。总的来说，应用信息系统在医疗报销系统中的合理的应用，能够使得参保人员缴费后享受一站式的服务，报销不需要再来回地跑。

2.3  打破户籍限制，达成共赢的良好局面

合理地进行信息整合，还能够很好地打破户籍管理的限制，将基本的医疗保险当作是一种公共的产品提供给全民，有效地满足各种层次人员的医疗需求[3]。而待遇水平实现了从身份朝着筹资标准方向的转变，参保档次的转换也变得更加的灵活，最大程度上兼顾合理性、公平性等，实现了基本医疗保障人人公平享有的目的。除此之外，信息系统的应用，还能够很好的调动人们的参保积极性，实现从之前的制度全覆盖朝着人员全覆盖的方向跨越式发展。同时，人们的满意度也有很大程度上的提升，医院服务水平和基金经办管理单位的能力显著的增强，对于社会的和谐稳定有着很大的帮助。

总的来说，参保人员的医疗费报销变得越来越方便，从之前的几个月变成现在的几分钟。就职工医保门诊慢性病来说，之前都是需要职工凭定点医院的处方和发票，首先交由医药监督管理部门进行审核，然后职工拿着审核的结算单报销。而合理应用信息系统，则能够实现实时报销，这样不仅能够极大地简化手续，减轻职工费用垫付的压力，同时还能够在很大程度上避免用假报销单骗取医保的情况发生。大病保险网上结算的实施极大地简化了医疗费用的报销手续，并且对于医保经办效率的提升也有着很大的促进作用，参保人员的大病保险结算可以直接在网络上进行报销，免去了参保人员之前的来回奔波之苦。参保人就医购药所产生的费用，如果超过了起付的标准，那系统便会自动地识别，并且直接上传至保险公司经办机构和结算平台，进行严格的审核调查。如果符合结算的标准，那便能够在网上进行即时的报销结算。这样便能够很好地转变传统人工审核结算模式，促使工作效率进一步的提升，避免出现重复跑腿以及报销不及时的情况发生。

3  信息系统在医疗报销系统中的应用分析

3.1  信息技术是整个管理活动和业务活动的纽带

西蒙提出：“没有信息沟通那便没有组织。”从组织信息处理观点来看，其本质就是一个信息处理的交流沟通系统，构建的主要目的就是为了完成相应的任务[4]。而在医疗报销系统中合理的应用信息系统则能够很好地改善组织成员之间的信息处理机制，其主要就是通过影响组织成员的行为以及组织特性，然后达成完善组织绩效的目的。通过信息系统的上传下达，医疗报销系统中的各个管理环节和层次相互贯通，使得各个环节和层次的活动更加的协调。总的来说，一个准确、灵敏以及四通八达的信息网，是实现科学有效管理和增强各个部门之间协作的重要保证。

医疗报销系统涉及到经办机构、参保人员以及定点医疗机构等，其存在着人员复杂、相关信息量大以及覆盖面广等特点。在传统流程中，因为缺乏将整个医疗业务衔接起来的衔接技术，进而使得整个信息流表现出分散的特点，组织成员很难充分的掌握和了解整个业务过程的信息，充满着封闭性和机械性。医疗报销业务流程主要是以参保人员的康健需求为手点，在组织内部设计决策、监督控制等服务业务和管理活动。而信息技术很好地打破了传统惯例，并且还促使并行工程思想的有效行程。在这种背景下，各种业务不需要再严格地根据部门工作岗位和时序来完成，而是能够同步合作完成，通过和相关部门的实时联网，医疗报销系统组织实现从任务智能型向工作流程型的方向转变。可以这样说，通过现代化的管理技术能够有效地组织利用医疗报销系统中的各种松散资源，构建一种基于信息交换的完善系统，转变之前以业务量、资金流待定信息量所造成的效率低以及工作任务重等不良情况，而合理的应用信息系统，能够带动资金流和业务量更加高效的运行，促使参保人员医疗报销流程更加的简便，减少经济和时间成本。

3.2  信息技术是控制和组织管理过程的重要依据

信息技术的应用方便了与组织活动和实践信息相关的检索和记录，并且还使得通过规范化来控制过程和行为变得更加的简便。在这一过程中，我们还得清楚地认识到，信息系统的广泛应用在一定程度上约束了组织成员的行为方式，使得他们能够更好地为组织目标的实现努力，促使组织更进一步的发展。除此之外，这样还有助于在管理实践中将各种先进的控制管理技术的作用充分地发挥出来，为医疗报销系统的数量化和科学化提供了有力的保证，并且还能够促使其管理水平的进一步提升，医疗制度的更加完善。

3.3  信息技術是计划和决策的核心

科学的计划和决策必须把全面反映客观过程的信息资料当作是重要依据。以信息为基础的医疗报销系统能够使得理论上的控制和组织过程变成事实上的环节控制，进而帮助相关人员更加全面的监控成本、服务质量以及工作效率等方面[5]。除此之外，不断地完善医疗报销系统也能够促使信息化进一步的发展。首先信息共享性和开放性的管理要求能够加速信息化技术更新;其次公平、公正以及公开的管理理念能够促使信息化进一步的发展。

4  结  论

综上所述，在医疗报销系统中合理的应用信息系统，能够更好地实现相关政府部门、社保经办机构以及银行等有效的连接，并且还有助于以社保信息系统为中心的公共服务网络的建立，提升医保服务管理水平。参保人在定点医药机构购药、看病等都能够应用信息系统进行现场结算，这样对于参保人来说非常的方便，并且还能够在很大程度上减少社会成本。

参考文献：

[1] 吕博文，刘冬妮.基于信息时代背景下电子医疗平台的构建 [J].神州，2017（26）：239-240.

[2] 郑友亮.基于Powbuilder的医疗报销管理系统的设计与实现 [J].福建电脑，2017，33（5）：11-12+47.

[3] 刘鸿杰，李文静.职工医疗保险报销计算机管理信息系统 [J].中小企业管理与科技（中旬刊），2015（2）：35-35.

[4] 洪亮.医院内部公费医疗报销系统的设计与实现 [J].科技广场，2010（7）：84-86.

[5] 孟昭海.医疗保险药费报销系统的设计方法 [J].经济技术协作信息，2009（22）：138-139.

作者简介：田华燕（1984.12-），女，汉族，湖北钟祥人，系统管理员，助理工程师，本科，研究方向：信息技术在以后医疗报销中的应用。