这次没有药神

荆文静

电影《我不是药神》里，丧心病狂、唯利是图的假药贩子说：“我卖药这么多年，发现世界上只有一种病——穷病！”

在Zolgensma面前，几乎每一个人都患了穷病。

5月24日，美国食药监督局（FDA）批准了Zolgensma上市，这是一种能够治愈脊髓性肌肉萎缩症（Spinal Muscular Atrophy，以下简称“SMA”）的药物，一次治疗需花费212.5万美元，约合1469万人民币。

1469万人民币意味着什么？这相当于北京西城区一套顶级学区房的价格。2019年5月30日，北京市统计局公布了2018年就业人员平均工资情况。其中，城镇非私营单位就业人员年平均工资为14.57万元。按此计算，就算你在北京工作，也需不吃不喝100年才能买到药。另据同花顺统计，有622家企业的2018年财报净利润不足1469万元，占A股上市公司的17%。

这仅仅只是药物费用。北京美儿SMA关爱中心执行主任邢焕萍告诉我，“在美国看病，除了药物费用，还有医疗费用。对于国内家庭来讲，如果要想进行SMA治疗，费用预计要达到2000万元。”

在这里生命之所以无价，是因为倘若你真想用钱交换生命，筹码将高得令人生畏。可以说，全中国没有一个患者能够轻松拿出打一针Zolgensma的药钱。

患者群里炸开了锅。一些人忍泪调侃，“卖房子卖肾也不够啊。”这一幕像极了中国药神里的那一幕，所有人在QQ群里“滴滴答答”地讨论。

SMA是一组会导致肌肉无力和萎缩的运动神经元性疾病。运动神经起源于脊髓，控制着人体进行呼吸、爬、走、头颈控制以及吞咽等活动的肌肉。通常，基于发病时间及所能达到的最大运动功能，患者会被划分为4个类型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。Ⅰ型一般病发于患儿刚出生6个月内;Ⅱ型病发于6～18个月内。

在这里生命之所以无价，是因为倘若你真想用钱交换生命，筹码将高得令人生畏。

Zolgensma是美国诺华公司旗下的Avexis公司所研制的药物。Avexis公司的一位研发人员刘赞（化名）告诉我，此药目前针对两岁以内SMA中I型患儿的治疗。如果不及时治疗，I、Ⅱ型患者大多活不过幼儿期，“他们更为紧急”。“群体数量更多”，邢焕萍补充。

与影片中的白血病患者不同的是，SMA的治疗费用更加昂贵。2019年2月，针对SMA的首款药Spinraza注射液通过国家药品监督管理局正式批准。该药需要终身使用。第一年治疗费用是75万美元，之后每年费用降为37.5万美元。价格依旧让人望而却步。

1469万元的Zolgensma再次刷新了药界新纪元。残酷中略带仁慈的是，诺华允许患者选择分期偿还。在医保覆盖范围内，患者最多可分期5年还清药款。

西班牙巴塞羅那，患有脊髓性肌萎缩症（SMA）的5岁小男孩Jens在医院里试戴专为儿童设计的儿童外骨骼矫形器。

与时间赛跑

微博上，有位关注SMA的人写下这样一段话：

“Ⅰ型羡慕Ⅱ型的宝贝可以坐，Ⅱ型羡慕Ⅲ型可以站，Ⅲ型羡慕Ⅳ型可以走，Ⅳ型羡慕正常的。其实我们的愿望很简单，就是希望宝贝们可以健健康康平平安安的。好在我们等到了药，看到了活下去的希望，希望药物尽快在国内用起来，希望价格能在普通工薪家庭的承受范围，宝贝们在跟时间赛跑！”

在SMA患者的视频里，很多刚出生的Ⅰ型SMA婴儿，笑容灿烂，眼神灵动。但是，随着时间的推移，婴儿慢慢出现了肢体无力的状况，再到后来，吞咽和喂养会变得困难，呼吸肌无力，咳嗽会变得非常微弱。

“哭声小，除了笑，其他都不会，脖子软，身体也软，去看的医生看过几次，说肌张力偏低，不稳定。”有患者描述。

更难以想象的是，很多SMA患者家庭败在了第一步——确诊。

有家长哭诉，孩子几个月大的时候，胳膊抬不起来，出现了SMA早期的症状。医生没有意识到是SMA，他们给孩子做过肌电图、核磁等检查，直到最后才想到要做基因检测。孩子每次检查要哭一个多小时，“受太多罪了”。

“医生能怀疑到SMA，就已经不错了。”在某个SMA诊断群里，有家长称，最初的时候，医生“把孩子误诊当脑瘫了”。西安的一位妈妈林英（化名）告诉我，要去大城市医院，SMA才能得到正规的检测。

除此之外，检测费用也是一笔巨大的开支。“基本的基因检测就需要6000元以上，不包括其他费用”，“有的医院是外包项目，收费甚至要1万元左右”。为了孩子能确诊，林英曾为此多次奔波西安、郑州等地医院。

从孩子出现症状到最终确诊SMA，这一个周期的耗时，少到几个月，多到一年。

这一道道时间和金钱的成本，就逼退了很多人。I型患者的生命一般不到两年，更极端的情况是，直到去世，患者的病情都未能确诊。

从一开始，海外患者们会及时在群里分享SMA研究的最新信息。2009年，Avexis公司有了突破，找到Zolgensma的研发契机。更欣喜的是，此药经过一定的改良，还可以适用于很多其他的基因治疗。2014年，成立不久的Avexis公司开始了临床试验。

接受药物试验治疗之后，一些孩子饮食、吞咽、呼吸开始逐渐好转，肢体活动开始正常。在诺华公开的报告中，第一期总共15名实验者，都是在出生后没多久被确诊为脊髓性肌肉萎缩症的婴儿。参加时，他们的平均年龄都小于6个月，其中四名已经开始需要呼吸机的辅助才能生存了。

使用Zolgensma治疗后，刘赞称，大多数参与药品临床的孩子都得到了及时的治疗，恢复情况喜人。

SMA患者时刻关注这些研究机构和实验的动态。一些公众号会定期披露实验的进展，包括一期数据、二期数据等。尽管专业术语晦涩难懂，但依旧很多人点开阅读。

对于Zolgensma的上市，SMA患者群里早已有所耳闻，包括它的天价。“前期药厂自己就放了很多烟雾弹。我们预料到药物价格会很贵，毕竟基因药物前期开发投入大、研究时间长。药价贵，理性上都是可以理解的。只不过，还是会比较希望能在承受范围之内，大家都能用得上。”

根据目前政策，国内普通患者真正能用上天价药Zolgensma，起码还要翻过四座大山：1.药企向国家药品监督管理局提审;2.通过国家药品监督管理局审批并获准上市;3.在国内重新定价;4.被纳入国内医保。

很多患者寄希望于已经迈过前两座大山的Spinraza。2019年2月，治疗SMA的首款药物Spinraza已经通过国家药品监督管理局正式批准，但正式定价还未披露。

2019年3月13日，国家医保局公布《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，目录调整将优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

当时有SMA患者向有关部门反馈，得到的回复是：“2018年12月31日以前上市的药物有被纳入的资格。”

仅因相差两个月，最新的医保药品目录将Spinraza排除在外。这也就意味着，在新一轮医保药物目录调整前，每年上百万治疗费用的Spinraza与普通患者无缘。

相对而言，罕见病患者相对少，根据成本来衡量，单一药品定价高，也很正常。

患者是否可以通过商业保险途径进行治疗？多位保险从业者告诉我，如购买最高端的医疗保险，理论上可以覆盖SMA的治疗费用。该项保险，一年报销上限约1700万元，终生上限约4400万元。但很抱歉，诊断出病症的人员不能参保。即便患者病发前参保，索赔的保额也远远不能支付SMA的治疗费用。

赴美医疗的中介已经开始打出了宣传语。有中介告诉《财经天下》周刊，患者只需交付在美的食宿费和9万元人民币左右的服务费即可。然而，SMA患者缺的不仅仅是9万元的服务费，还有背后动辄千万元的药物费。

群里有一位署名“妞妞的妈妈”（妞妞为化名），时常主动解答疑问。举例时，她时不时提到自己孩子的症状。

终于有一天，有位新入群的家长说，“如果需要孩子的血，你可以提前采集一下。”

过了很久，屏幕对面敲出一行字：“孩子已经不在了”。

生命戛然而止，是大多数SMA患者的真实命运。

天价药背后

23岁的敏飞已经被Zolgensma“拒绝”三次了。

敏飞是SMA中度患者，病情在她出生没多久就发现了，但真正出现症状是在青少年。相比其他患者，敏飞幸运很多。从一开始，父母为她拜访的是全国最好的医生，進行着最适合自己病情的康复训练。

由于肌肉萎缩，敏飞的身型十分娇小，无法像健康人一样完完全全伸展肢体，衣服是成人版最小码，连轮椅也比正常规格小了几码。吃饭的时候，敏飞的手只能触碰到不足30cm的区域，其余的要靠姐姐帮忙。姐姐是敏飞父母花6000元请来的，负责敏飞在北京的饮食起居，小到穿衣吃饭，大到出行赴约。

早在2016年11月，恰逢期末考试的敏飞就从医生口中得知，美国一家企业正在研究SMA的治疗药物，成功的可能性很大。“当时，他们还在实验阶段。”

2018 年9 月14日，上海，昔日32岁超女冯家妹化身公益人以自己亲身经历宣传SMA（脊髓性肌肉萎缩）疾病并献唱公益歌曲。

考试周繁忙中的敏飞还是搜索了这些消息。她觉得很惊喜，期待自己也能用上药。后来，伴随着药物的研究进展，敏飞试图申请做志愿者。但是，招募的实验对象要求是婴儿和儿童，且是美国公民。毫无疑问，敏飞不在试药的人选之列。

目前成功通过FDA审查认可的Zolgensma疗法只针对2岁以下婴儿。刘赞称，“Ⅰ、Ⅱ型的SMA患者大多因为基因缺失无法表达蛋白导致SMN蛋白缺失，表现为肌肉萎缩，幼儿期无法拥有行动力，无法进食进水，最后丧失呼吸能力。相对来说，更为紧急。”

接下来的几年里，敏飞是否还会有机会得到治疗？制药方的回应再度扑灭了中度患者的希望：“目前Ⅱ型的临床还在进行中，也只是针对10岁以下的患者。”

与敏飞相似的中度患者第三次被“拒绝”。被拒绝的不只敏飞，还有除美国之外的其它SMA患者。通过FDA的申请，诺华接下来会申请欧盟和日本的药物审核。但目前Zolgensma“还没有进入中国的意向”。

除此之外，仅价格一条，Zolgensma已经拒绝绝大部分患者。

与国内不同的是，刘赞称，“美国会有医保承担大部分或者全部费用，具体看患者的医保状况。因为刚过审，具体的支付方案还没有确定，需要和医保公司协商。”医保公司和医药公司的博弈会为患者缓解一些压力。

诺华公司也表示，目前他们正在与超过15家保险公司，就患者购买Zolgensma的方式进行讨论，争取让药企的利益与患者的利益、医疗保险系统的利益，尽可能地保持统一。

一方面，Zolgensma的价格昂贵是成本所致。“基因治疗不论是技术还是产品，都很前沿。生产工艺和前期的研发成本都很高。目前这个价格是根据行业情况而定的，不排除参考了Spinraza的价格。”“一旦技术稳定成熟了，那之后价格就不会那么夸张了。”

以Spinraza为例，根据财新报道，Spinraza从研发到上市，历时超过十年。短时间内，SMA治疗价格的可商量余地很小。“基因治疗作为前沿技术，大家都愿意砸钱。大公司会花大价钱去并购，比如诺华并购Avexis。这类药品的垄断价格应该掉不下来。”刘赞称。

AveXis是一家一直致力于研发罕见遗传病治疗办法的公司。2015年，仅成立5年的AveXis就获得6500万美元的D轮融资。

2017年，诺华公司以87亿美元（约601亿元人民币）的高价收购了Avexis。“除了老总，公司架构变大了，但是基础没变。”

现在，Avexis已经拥有4个研发基地。刘赞称，目前公司主体在芝加哥近郊，从上游细胞培养到最后罐装都是在这里完成。之后，公司会在科罗拉多和南卡开设分厂。

在官网上，Avexis称公司将集中精力研发基因替代治疗，用来治疗遗传性疾病。“基因替代治疗正在改变我们对遗传性疾病的看法。这项创新正在创造一个新的世界。”

收购方诺华作为世界三大药企之一，业务遍及全球150多个国家和地区，拥有138000名员工，连续三年全球在研药物数量排名第一。2018年，诺华营收510亿美元，其中研发经费90亿美元，占比18%。

诺华公司87亿美元的收购价不会亏本。更重要的是，目前SMA的药物处于卖方市场。全球只有两家企业SMA药物通过了FDA的申请，一个是渤健公司旗下研发的Spinraza，另一个就是诺华旗下的Zolgensma。Zolgensma能够一次性治疗SMA，优势不言而喻。相比，诺华手握更高的定价权。

但是，诺华并非一劳永逸。随着竞争对手的增多，也会对诺华施加压力。2018年初，国际顶级智库Jain PharmaBiotech发布了长达752页的《2018全球基因治疗研究报告》，里边汇编了研发基因治疗的183家公司或机构的概况以及250个合作项目。据邢焕萍了解，在美国，也有别的企业在从事相似研究。2017年，美儿SMA关爱中心在其公众号文章里介绍，当时全球正在进行研制的SMA药物多达6种。

从供需关系上，罕见病治疗药物价格昂贵是正常的。刘赞解释，相对而言，罕见病患者相对少，根据成本来衡量，单一药品定价高，也很正常。

数据表明，SMA在新生儿的患病比例为1：6000～1：10000。常规人群中，约每50人中就有1个是SMA致病基因的携带者，父母同为携带者，他们每次怀孕都有25%的几率孩子会是SMA患者;50%的几率孩子会是SMA致病基因携带者;25%的几率孩子会是健康的。

敏飞称，据她接触到的患者群里，QQ成員合计达到1万多人。医药魔方数据库披露，中国大约有患儿3～5万人。

仅仅靠着这些群体，药企已经能大赚一笔。2016年被批准上市后，在全球范围内，Spinraza通过和医保系统的合作，已经将药物卖给了7500名患者。财新杂志援引渤健公司年报披露，2018年，Spinraza全球销售总额超过17亿美元，较上一年翻倍，占渤健公司所有产品销售收益的16%。

尽管做好了迎接死亡的准备，但是，23岁的敏飞依然时常被这些“希望”搅动心情。

在一次采访活动中，有人问她：“现在的你，对未来感到焦虑吗？”敏飞笑着回答：“我可能活不到40岁，所以也没什么太焦虑的。”

但是，每一次新药研发的进展都会牵动敏飞对未来的期待，“谁不愿意多一些时间去体验不同的生活呢？”

这次没有药神

1995年，法国研究人员在5号染色体上发现了一个叫做SMN1的基因，SMN1基因突变或者缺失，是造成SMA的主要原因。在这接下来的几十年间，无数患者罹患此病，但无从就诊就去世了。在很长一段时间内，SMA在大众层面依旧是认知黑洞。

2001年，一对父母发现自己的女儿Arya走路磕磕绊绊的，医生朋友建议她带着孩子去看神经科医生，最终确诊为SMA。也是这对夫妇，让美国从国家层面开始重视这项疾病。

这对来自华尔街的夫妇，爸爸曾是高盛的股票交易师和合伙人，妈妈曾经在投资银行工作。他们拿出1500万美元建立了一个叫SMA Foundation的慈善机构，致力于这项疾病的研究。

最终，从民间到政府层面，SMA开始引起广泛讨论。2003年4月的一次国会听证会上，一位参议员质问美国国立卫生研究院的负责人关于推行SMA创新药计划。6个月后，资金为2.22千万美元的计划开始启动。

2014年，冰桶挑战传遍全球。全世界开始关注肌萎缩侧索硬化症（ALS）与渐冻人这一群体，更多的捐款和研究机构也参与进来。

受此灵感启发，SMA患者们也在讨论，想要发起这样的运动来吸引社会的关注。2016年，扎克伯格斥资30亿美元致力于基础医疗研究。敏飞笑称，当时有患者想给扎克伯格写信，请求关注SMA群体。

终于，国内有知名人士开始关注SMA患者。2012年，青年歌手冯家妹的女儿美儿出生。六个月后，美儿被诊断为SMA患者，随后去世。自此，冯家妹开始关注这一群体。

受此灵感启发，SMA患者们也在讨论，想发起这样的运动吸引社会关注。

超级女声出身的冯家妹，曾和李宇春、张靓颖一同出道，她的加入很快取得成效。2016年，冯家妹与SMA三型患者马斌在北京市民政局正式登记注册“美儿脊髓性肌萎缩症关爱中心”。

作为“美儿脊髓性肌萎缩症关爱中心”的资深社工，邢焕萍告诉《财经天下》周刊，目前已经有3000多个家庭联系她们。关爱中心会定期组织关于SMA的普及知识，让更多的社会公众关注这一疾病。

2019年5月20日，河南郑州大学第一附属医院宣布，满足相关条件的孕妇可以享受产前6种罕见病免费诊断，其中包括脊髓型肌萎缩症。

5月下旬，天价Zolgensma的问世让更多人开始关注SMA群体，越来越多的报道开始关注急需拯救的患者。“天价药Zolgensma”一度盘踞微博热搜榜，“我们还挺高兴的”。

不到一周，5月31日，中国初级卫生保健基金会在京宣布，中国首个脊髓性肌萎缩症患者援助项目正式启动。该项目可为符合项目申请条件的患者免费提供援助药物，项目援助药物诺西那生钠注射液正是由渤健公司捐赠，即Spinraza的老东家。

敏飞表示，据她了解，这个项目需要先购买第一盒，才会赠送后面的药物。但是，依然值得庆幸。短短一周内，就已经有了响应。

如果没有这场与SMA的“缘分”，敏飞的人生轨迹应该和她弟弟一样：在国内读完中学，到美国读高中、大学，成为他人眼里美貌与才华于一体的白富美。

现在，敏飞依然活得很开心。“我们很少用‘身残志坚这个词去形容霍金、华罗庚等杰出人物，因为这个词已经有些不够用了。对我来说，‘乐观一词也是。”

“我失去了很多，但我也得到了很多。”在与敏飞接触的日子里，她偷偷换了微信头像，那是她健康时候的照片。

10多岁的她举起双手，试图拥抱天空，并仰天大笑。

2018 年8 月13日，太原，3 个月前，因先天脊髓性肌肉萎缩症而高位截瘫的田晓，通过剖宫产平安生下宝宝，医院称这项手术全球罕见。

（文中敏飞、刘赞、林英、妞妞均为化名）