卢飞艳 陈香连 蒋铁汉 黄日燕 宋文秀
新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)也称为新生儿肺透明膜病(Hyaline membrane disease,HMD),是由于肺表面活性物质(Pulmonary surfactant,PS)缺乏而导致生后不久即出现呼吸窘迫,且呼吸困难呈进行性加重的临床疾病[1]。此病早产儿多见,且发病快、病情进展迅速,系早产儿常见重症疾病之一,也是导致早产儿死亡的重要因素之一,因而早期诊断及早期治疗对提高早产儿的存活率及预后十分重要。本次研究将28 例早产合并NRDS 患儿及同期住入院的28 例早产未合并NRDS 的患儿作为研究对象,探析早产合并NRDS 的危险因素及预防措施,以期为临床实践中降低NRDS 的发生风险提供一定的临床依据。
选择2017 年3 月—2019 年5 月在遵义医科大学第五附属(珠海)医院新生儿科收治的28 例早产合并NRDS 患儿及随机选取同期收入院的28 例早产儿未合并NRDS 的患儿作为研究对象。早产合并NRDS 患儿归为观察组,同期收入院的28 例早产无NRDS 患儿归为对照组。
纳入标准:(1)所有参与研究的患儿均为早产儿;(2)分娩后2 小时内入新生儿科;(3)住院时间大于12 小时;(4)观察组患儿经过诊断均符合NRDS 诊断标准[2]:①起病急,出生后数小时(一般6 小时内)即出现呼吸急促、发绀、鼻扇、呼气性呻吟、吸气性三凹征等呼吸窘迫症状,吸氧无效,需要辅助通气;②呼吸窘迫呈进行性加重;③胸部 X 线片表现为两肺野充气减少(普遍性透亮度降低)、均匀分布的细颗粒及网状阴影、支气管充气征、心缘、膈缘模糊,严重病例肺部呈“白肺”;④除外引起呼吸窘迫的其他疾病[3]。对照组患儿无NRDS;(5)产妇及新生儿资料保存完整。
排除标准:(1)患儿合并先天性膈疝、神经肌肉病、胸廓畸形等影响呼吸功能的疾病;(2)复杂型先天性心脏病;(3)临床病历资料不完整。
采用病例对照研究,对比两组早产儿的围产高危因素如:性别、有无窒息抢救史、分娩方式、胎膜早破、羊水情况、母亲年龄、宫内窘迫、入院时血糖等,将两组对比中有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析,并对早产合并NRDS 的新生儿入院后出现的部分合并症进行比较,探析早产合并NRDS 的危险因素及合并症,依据结果分析早产合并NRDS 的预防策略。
本次研究使用统计学软件SPSS19.0 对所有数据进行分析及处理,利用()表示计量资料,两组间比较用t检验;利用“%”表示计数资料,采用χ2检验及 Logistic 回归分析评价各个危险因素与早产合并NRDS 发病的相关性,P<0.05 为差异具有统计学意义。
观察组中有男17 例,女11 例;胎龄在28+5~36+1周之间;出生体质量在940~2 850 g。对照组中有男性14 例,女性14 例,胎龄在29~36+3周之间,出生体质量在1 050~2 700 g。对比两组早产儿性别、胎龄、出生体质量等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
单因素结果显示,观察组窒息、羊水粪染患儿的比例均高于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。结果显示,观察组入院时血糖值明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组产妇年龄无明显差异(P>0.05),详见表3。
通过多因素Logistic 分析结果显示,性别(男)、窒息、羊水污染、非计划选择性剖宫产、羊水粪染是早产合并新生儿呼吸窘迫综合征的高危因素,差异具有统计学意义(P<0.05),而入院时血糖值差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表1 两组患儿基本情况的差异比较()
表1 两组患儿基本情况的差异比较()
表2 早产合并NRDS 部分相关高危因素对比 [例(%)]
表3 两组产妇入院血糖及年龄对比()
表3 两组产妇入院血糖及年龄对比()
表4 早产合并NRDS 多因素 Logistic 危险因素分析
患儿在入院后易出现肺部感染、低血糖症、颅内出血、动脉导管未闭等合并症,对比两组患儿结果显示:两组新生儿入院后各合并症发生率不同,但是差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组新生儿入院后部分合并症情况对比 [例(%)]
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是影响新生儿身体健康、生命安全的重要因素,也是导致新生儿死亡的重要原因。NRDS 多见于早产儿,胎龄越小,发病率越高。早产儿易患NRDS 的主要原因为:早产儿胎龄越小,肺泡上皮细胞发育越不完善,机体合成的PS 越少,易出现呼吸困难、呻吟、发绀、吸气性三凹征等多种NRDS 的临床症状[4-5]。NRDS 起病急,一般在出生后1~2 天内病情最重,病死率较高,出生3 天之内随着患儿肺逐渐发育成熟,若能存活3 天以上,则可大大降低患儿死亡率[1]。
本次研究中选择2017 年3 月到2019 年5 月在本院收住院的28 例早产合并NRDS 患儿及同期入院的28 例早产未合并NRDS 患儿作为研究对象,对比两组患儿在窒息、羊水粪染、胎膜早破、母亲年龄、分娩方式、性别、入院时血糖值等多种危险因素可发现,性别(男)、窒息、羊水粪染、非计划选择性剖宫产、入院时血糖值的比例均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。通过多因素Logistic 回归分析可发现,性别(男)、窒息、羊水粪染、非计划选择性剖宫产等是早产合并NRDS 的高危因素。可能导致的原因为:(1)男性:有研究表明,雄性激素可通过降低卵磷脂/鞘磷脂(L/S)的比值,从而抑制PS 合成及分泌,影响胎儿肺部的发育成熟[6]。(2)窒息:产时窒息会导致缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒,肺泡上皮细胞被直接损伤,从而抑制PS 的活性,减少 PS 的生成。另外,缺氧也会加速PS 灭活并出现NRDS[7]。(3)非计划选择性剖宫产:关于剖宫产对N R DS 的影响已有很多相关报道[8-9]。随着剖宫产技术的逐渐成熟,选择性剖宫产率在逐渐上升[10]。虽然在宫缩开始前就选择性剖宫产可以降低孕妇和新生儿的病死率,但其发生 NRDS 的风险也会显著增加[11]。非计划选择性剖宫产缺乏应激宫缩,胎儿内源性糖皮质激素如儿茶酚胺、类固醇等分泌减少,影响PS 的合成。此外,研究表明,肺液清除的重要途径是自然分娩[12],而非计划选择性剖宫产因宫缩未发动,胎儿胸廓缺乏产道挤压,肺液不能充分清除,从而阻碍气体交换,PS 消耗增加,最终发生NRDS。(4)羊水粪染:胎粪可强力抑制PS 的合成分泌。吸入胎粪可堵塞气管,促发一系列炎症反应,而炎症渗出可使肺泡表面张力降低,PS 合成减少,进而影响患儿的呼吸功能,发生 NRDS。
研究表明,母亲妊娠期患糖尿病易导致NRDS,患儿出生后容易出现低血糖,本次研究,患儿入院时检测血糖出现低血糖的情况较少,甚至包括母患糖尿病的患儿,部分出现了高血糖,可能原因为患儿出生时往往合并其他重大疾病,甚至需机械通气,机体处于应激状态;当然,也不排除样本量太少原因。吴静等[13]报道,胎膜早破可增加NRDS 的发病率,是NRDS 的重要诱因之一。羊水可促进PS 的合成,胎膜早破时羊水量不同程度地减少,PS 合成和分泌不足。此外,胎膜早破可能使感染加重,胎儿肺部被炎性介质损伤,从而诱发NRDS。但是,Sims 等[14]提出了相反的报道,对于胎龄24~34 周的早产儿,合并胎膜早破却可使NRDS 的发病率显著降低。本研究发现,早产合并NRDS 组在胎膜早破指标上未存在显著差异,这与相关研究结果一致。在早产儿病程可能出现的合并症中,早产合并NRDS 的肺部感染比例明显高于对照组,除了自身宫内感染、感染性肺炎、合并症多、病情重等因素外,有创操作、有创呼吸机的使用也是原因之一。同时,早产合并NRDS 的脑损伤比例也明显高于对照组,所以,及时发现脑部问题并及时用药,减少后遗症则非常必要。当然,本次研究样本量较少,对于早产合并NRDS 的其他高危因素仍需大样本和多中心的研究。
由此可见,引发新生儿呼吸窘迫综合征的主要危险因素与产妇、胎儿具有密切联系[15]。医务工作者在临床上应加强孕产妇围产保健和健康教育,降低非计划选择性剖宫产率,减少低体重出生儿、早产儿的比例;加强产儿科科室之间的合作,建立强大的围产医学团队,不断加强新生儿复苏的培训及团队合作能力,减少产时窒息的发生;及早干预早产,对于不可避免的早产,产前预防性使用糖皮质激素,并科学选择合适的分娩方式以避免新生儿出现宫内窘迫、分娩窒息等情况,以降低NRDS 发病率[13]。同时,在新生儿出生后需及时对其进行治疗,合理使用肺表面活性物质或机械通气,以促新生儿肺部发育成熟,提高新生儿呼吸功能[16-17]。
综上所述,窒息、羊水粪染、选择性剖宫产、性别(男性)能使NRDS 的患病风险增加;早产合并NRDS 的发病是由多种因素相互作用导致的结果,针对其高危因素,临床医生应提高警惕,及时采取综合的预防和有效的治疗措施,争取做到早期发现、早期治疗,从而降低 NRDS 的发病率。