CT 引导下经皮胃造瘘术在老年患者中的应用

孙铭遥 王增林 林帆 吕心阳

我国老年住院患者中营养不良发生率极高，营养不良发生率约为15%，营养不良风险则占到了50%[1]。肠内营养能维持肠黏膜屏障功能的完整性，因此对于胃肠功能正常且不能经口进食或经口进食不足的老年患者应首选肠内营养支持[2]。肠内营养实施支持途径有多种，对于长期无法经口进食的患者，采用鼻胃管鼻饲，易发生鼻黏膜溃疡、鼻窦炎等并发症，且舒适度欠佳，自行拔管率高[3]，而对带管＞4周或需长期置管进行营养支持，尤其需要入住长期照料机构，且预计寿命＞3个月的老年患者，推荐使用胃造瘘术[4]。本文回顾性分析2007年3月—2018年12月于本院行CT引导经皮胃造瘘术82例老年患者的临床资料，旨在探讨其在老年患者人群中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年3月—2018年12月于本院行CT引导经皮胃造瘘术82例老年患者的临床资料，其中男60例，女22例；年龄61～90岁，平均（72.86±11.34）岁，微营养评定法平均得分（5.25±1.68）分，共病评分（3.35±1.06）分。其中晚期食道癌45例，脑卒中后反复误吸并肺部感染18例，痴呆9例，帕金森综合征8例，运动神经元病2例。82例患者CT引导经皮胃造瘘术均1次置管成功。

1.2 仪器和设备

64 排螺旋CT（Siemens公司），胃壁固定器及胃造瘘穿刺套件（日本库利艾特），自制体表定位栅栏条，22G CHIBA穿刺针（日本），鼻胃管及三通装置。

1.3 方法

（1）术前准备：完善心电图、凝血功能等常规检查，签署知情同意书；术前禁食、禁水8 h；术前3～5 d停用华法林，8 h停用低分子肝素，10 min肌注诺仕帕40 mg抑制胃肠道蠕动；术前口服产气粉半包或经鼻胃管内注气约500～1 000 mL；患者仰卧在CT扫描床上，开通静脉通道，术中常规心电监护。

（2）手术方法：于左侧肋弓下腹直肌鞘外侧区置CT定位器，CT 扫描选择合适的穿刺点（胃前壁最接近腹壁处），消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉。打开21G CHIBA穿刺针，在CT 引导下于穿刺点旁开2～3 cm处穿刺胃腔，以便备用注气。再次确定穿刺点，以该点为中心旁开1.0 cm 使用胃壁固定器于该两点穿刺腹壁进入胃腔，CT扫描确定位于胃腔后引入无菌尼龙线，行外科打结将腹壁和胃壁相贴固定。在2 个固定点的中间使用以带剥皮鞘的“PS针”穿刺，有明显落空感时停止进“PS针”，CT扫描确定穿刺针进入胃腔后，拔出针芯，球囊外接口冲入生理盐水约3 mL， 再次CT证实造瘘管拔除可撕脱鞘，造瘘管周围消毒后铺以纱布，再用压板固定。

1.4 观察指标

（1）造瘘成功率；（2）操作时间；（3）术前术后营养情况（身体质量指数、血清白蛋白、血红蛋白、血清前白蛋白、C反应蛋白）；（4）并发症出现概率，并发症指造瘘口感染、造瘘口渗漏、腹痛、造瘘口出血、造瘘管脱落、肠道损伤出血等；（5）术后疼痛指数，根据视觉模拟评分法（VAS）进行评定；（6）采用汉化版SF-36生活质量量表比较术前、术后患者生理机能、心理健康与社会功能的改变[5-6]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件，对患者造瘘前后营养指标（身体质量指数、血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白增高，C反应蛋白）及生活质量量表评分（生理机能、心理健康、社会功能）行配对t检验， P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后营养情况

CT引导胃造瘘术后2个月身体质量指数（BMI）、血清白蛋白、血清前白蛋白增高，C反应蛋白（CRP）降低，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 造瘘术完成情况及并发症

82例患者造瘘置管成功率为1 0 0%，操作时间（4 5± 15）min，造瘘术耐受度高，患者疼痛VAS 评分为（2.31±0.65）分。术后并发症有2例造瘘口发生渗漏，调整造瘘管位置后缓解；3例造瘘口轻度渗血，常规消毒后缓解；无肝、肠道损伤及大出血等严重并发症发生。

2.3 术前、术后生活质量评分

术后2个月患者生活质量（生理机能、心理健康及社会功能）改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 82 例患者术前、术后营养指标比较

表1 82 例患者术前、术后营养指标比较

营养指标 术前 术后2 个月 t 值 P 值BMI（kg/m2） 17.77±1.76 19.3±2.22 28.14 ＜0.01 Hb（g/L） 91.49±9.39 105.68±10.16 71.90 ＜0.01血清白蛋白（g/L） 32.63±4.98 38.68±3.29 12.46 ＜0.01血清前白蛋白（g/L） 139.76±42.43 198.21±38.1 57.00 ＜0.01 C 反应蛋白（CRP）（mg/L） 52.52±24.02 30.46±3.89 9.52 ＜0.01

表2 82 例患者术前、术后生活质量评分比较

表2 82 例患者术前、术后生活质量评分比较

生活质量指标 术前 术后2 个月 t 值 P 值生理机能 56.74±9.38 72.84±12.63 38.25 ＜0.01心理健康 47.94±7.76 66.03±9.76 64.68 ＜0.01社会功能 39.95±8.76 74.42±11.49 106.72 ＜0.01

3 讨论

胃造瘘是肠内营养实施途径的常见方式，可分为外科胃造瘘、内镜引导经皮胃造瘘、X线引导经皮胃造瘘及CT引导经皮胃造瘘术。其中内镜引导经皮胃造瘘术应用较广泛[7]，但老年患者认知功能减退较为常见，为了取得患者较好的配合度通常需要全麻下进行，而老年患者多病共存、心肺功能差，麻醉风险高，患者接受度低，且手术操作相对CT引导经皮胃造瘘术复杂，且对于食管完全阻塞、胃位置变异、间位结肠等危险因素的患者不适用[8]。而经皮X线下胃造瘘术尽管成功率高，花费小，但对穿刺深度、角度不能精确掌控，增加了手术难度和风险[9-10]。传统全麻下外科手术胃造瘘术创伤大、并发症多，目前极少用[11]。

在本项研究中，CT引导下胃造瘘术成功率为100%， 疼痛VAS评分为（2.31±0.65）分，提示耐受程度高，且本组术后仅5例轻微并发症，与既往研究中CT下胃造瘘应用于普通人群中的数据相仿[9，12]，说明CT引导下胃造瘘术应用于老年人群与应用于普通人群一致，安全性、耐受性均较高。老年患者术后多项营养指标及炎症指标与术前相比均改善，提示患者营养状态的改善和炎症状态的减轻。老年患者术后生活质量评分与术前相比改善明显，差异有统计学意义，说明老年患者在胃造瘘术后生活质量得到提升。

CT引导下经皮胃造瘘术在老年患者的应用中有以下几方面优势：（1）清晰显示解剖结构的关系；（2）食道完全梗阻、胃大部切除术后残胃、间位结肠为内镜下胃造瘘术禁忌，而CT引导下经皮胃造瘘术可安全有效地完成且仅需局麻，无全麻相关并发症的风险，老年患者耐受性及接受度高；（3）成功率高，并发症极少。

综上所述CT引导下经皮胃造瘘术应用于心肺功能差、多病共存的老年患者具有明显的优势，是一种安全、可行的肠内营养支持途径。