以头晕为首发症状的脑干梗死的临床特点

杨颖　张拥波

[摘要] 目的 探討以头晕为首发症状的脑干梗死的临床特点及影像特点。 方法 选取2013年3月～2016年8月在北京友谊医院神经内科住院的87例以头晕为首发症状的脑干梗死患者，均行MRI+DWI及头颈CT血管造影（CTA）检查，按梗死部位分为中脑、桥脑和延髓梗死三组，对其临床特点进行分析。 结果 以头晕为首发症状的脑干梗死，主要发生在桥脑，占68.97%;其次是延髓，占24.14%。所有患者均以头晕起病，其中仅表现为孤立性头晕（无其他伴随症状）的患者18例（占20.69%），最常见的伴随症状为单侧肢体无力占（51.72%）;中脑梗死病变血管主要分布于大脑后动脉，桥脑梗死病变血管主要分布于基底动脉、以轻、中度狭窄为主，延髓梗死病变血管主要分布于椎动脉、以重度、闭塞为主。 结论 以头晕为首发症状的脑干梗死患者，最好发部位为桥脑，单侧肢体无力为最常见的伴随症状，病变血管中脑梗死主要分布于大脑后动脉，桥脑梗死以基底动脉的轻-中度狭窄为主，延髓梗死以椎动脉的重-闭塞为主。

[关键词] 头晕;脑干梗死;临床特点;CT血管造影

[中图分类号] R741          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（b）-0129-04

Clinical characteristics of the brainstem infarction with dizziness as the first symptom

YANG Ying1   ZHANG Yongbo2

1.Internal Medicine， Beijing Shuili Hospital， Beijing   100036， China; 2.Department of Neurology， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing   100050， China

[Abstract] To investigate the clinical and imaging features of brainstem infarction with dizziness as the first symptom. Methods Eighty-seven brainstem infarction patients who had dizziness as the primary symptom in Department of Neurology in Beijing Friendship Hospital from March 2013 to August 2016 were recruited， and underwent MRI+DWI and CT angiography （CTA） examination. They were divided into three groups according to the distribution of affected lesions， the midbrain group， the pons group， and the medulla oblongata group， and their clinical characteristics were analyzed. Results Brainstem infarction with dizziness as the primary symptom mainly occurred in the pons， accounting for 68.97%， and the medulla oblongata accounted for 24.14% secondly. All patients were observed with dizzinessin， 18 cases （accounting for 20.69%） showed isolated dizziness（no other accompanying symptoms） among them， the most common associated symptom was unilateral limb weakness （accounting for 51.72%）; the responsible vessel of midbrain infarction were mainly distributed in the posterior cerebral artery， and the pons were mainly distributed in the in basilar artery with mild-to-moderate narrow， the medulla oblongata were mainly distributed in the in vertebral artery with heavy-to-occlusive narrow. Conclusion Brainstem infarction with dizziness as the primary symptom mainly occurred in the pons. The most common associated symptom is unilateral limb weakness. Pathological vessels， the midbrain are mainly distributed in the posterior cerebral artery， and the pons mainly in basilar artery with mild-to-moderate narrow， the medulla oblongata mainly in vertebral artery with heavy-to-occlusive narrow.

[Key words] Dizziness; Brainstem infarctions; Clinical manifestation; CT angiogrophy

脑干梗死是指椎基底动脉及其分支血管狭窄或闭塞引起的中脑、脑桥或延髓缺血性坏死，出现相应的神经系统症状和体征，脑干梗死占所有脑梗死的9%～21%[1]。脑干梗死发病急、进展快，网状结构受累可出现意识障碍，其病死率和致残率高于前循环梗死。脑干梗死的病因及部位不同，临床表现复杂多样，给预后判断带来困难。本研究收集了以头晕为首发症状的急性脑干梗死患者87例，对其临床表现特点及颅内病变部位及病变血管特点进行分析，以期为提高脑干梗死的早期识别、降低误诊率提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集了2013年3月～2016年8月在北京友谊医院神经内科住院的急性脑干梗死患者87例，其中男54例，女33例，年龄41～83岁，平均（60.24±10.67）岁;纳入标准：发病7 d以内，脑干梗死患者的临床诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）的诊断标准[2]，入院72 h内行头MRI+DWI检查提示脑干急性缺血病灶，均行头颈CT血管造影（CTA）检查。排除标准：①无头MRI证实为脑干梗死;②发病到就诊≥7 d;③有失语或严重意识障碍影响测评者;④颅脑CT或MRI检查提示神经系统退行性病变或其他病变<者;⑤非血管原因（如肿瘤、血管炎等）造成脑干功能障碍者。

1.2 血管病变判定标准

血管病变判断标准血管走行正常，管壁光滑，无斑块形成即为正常。①血管动脉粥样硬化：血管壁粗糙、不规则、失去弹性、粗细不均匀，甚至串珠样改变有时可见管壁钙化。②血管狭窄：病變范围较局限，动脉内膜可见斑块形成或局部有外压表现。CTA检查颅内动脉狭窄程度，根据NASCET法进行判断[3]，其公式为：狭窄率=[狭窄远端正常直径-（狭窄段最窄直径/狭窄远端正常直径）]×100%;狭窄率0%～30%为正常，>30%～50%为轻度狭窄，>50%～70%为中度狭窄;>70%～99%为重度狭窄，>99%为闭塞。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 以头晕为首发症状的急性脑干梗死临床症状和体征

将以头晕为首发症状的脑干梗死患者，按发病部位分为中脑组、桥脑组、延髓组，中脑梗死6例（6.90%），桥脑梗死60例（68.97%），延髓梗死21例（24.14%）。最好发部位为桥脑，延髓次之。所有患者均以头晕起病，其中仅表现为孤立性头晕（无其他伴随症状）患者18例（20.69%），最常见的伴随症状有单侧肢体无力，言语不利、复视、感觉障碍、眼震等。见表1。

2.2 CTA检测病变血管数量及分布

CTA结果显示，87例以头晕为首发症状的脑干梗死患者，颈部血管及颅内血管均提示有动脉硬化表现，其中仅表现为血管硬化而不伴随血管狭窄者有11例（12.64%）。CTA共检测病变血管85条，椎动脉狭窄38条（44.71%），基底动脉狭窄35条（41.18%），大脑后动脉狭窄12条（14.12%）。见表2。

2.3 病变血管狭窄程度

桥脑梗死血管病变主要以轻、中度狭窄为主，延髓梗死血管病变以重度、闭塞为主。见表3。

3 讨论

头晕疾病分类一般为非前庭系统和前庭系统疾病性头晕两大类[4]。非前庭系统疾病性头晕主要指内科系统疾病如高血压、贫血、甲亢等引起，前庭系统疾病性头晕又分为中枢性及周围性。中枢性前庭系统疾病性头晕包括后循环缺血、脑出血、脑炎等;周围前庭系统性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎等[5]。孤立性头晕是指单纯的发作性或持续性头晕，没有其他神经系统的症状和体征，可伴随自主神经症状，多见于外周前庭系统疾病，但也可见于PCS，如后循环缺血或梗死，包括小脑梗死或脑干梗死等[6-7]。既往研究[8-9]指出，头晕为后循环脑梗死中最常见的临床症状，发生率最高。

本研究中所有脑干梗死患者均以头晕为首发症状，其中孤立性头晕患者18例（20.69%）所占比例较高，因缺少其他神经定位症状和体征，如不及时行头颅核磁检查，极易发生误诊或漏诊。在脑干中，负责孤立性头晕的脑干梗死通常局限于包含前庭核和舌下神经前置核部分。前庭核位于延髓头端和桥脑尾端的背外侧部，延髓头端的前庭内侧核和前庭下核由小脑下后动脉供血，桥脑尾端的前庭神经核的四部分均有小脑下前动脉供血，舌下神经前置核位于延髓上部和桥脑下部的背内侧部分，作为调节眼球水平运动的神经核团，也参与其中[10]，故表现为孤立性头晕的脑干梗死患者均位于桥脑和延髓，且可伴有水平自发性眼球震颤[11]，本研究与之相符。发病部位以桥脑梗死（68.97%）发病率最高，延髓（24.14%）次之。桥脑解剖结构复杂，其血供由基底动脉发出的三组动脉完成：旁正中动脉，供应基底部最上部中线两旁结构和被盖部的旁正中结构;长旋动脉，供应基底部和被盖部的最外侧结构;短旋动脉，供应基底部的外侧和被盖部其余结构。供应脑桥腹侧与中线两旁的正中动脉，均为终末动脉，缺乏侧支循环，极易出现血管壁玻璃样变性，造成该动脉供血区梗死。陈红兵等[12]应用MRA进行的研究显示，50例累及脑桥表面梗死患者中有75%的基底动脉呈不同程度狭窄。孤立性脑桥梗死临床表现头晕往往出现于发病早期，合并偏瘫最为多见，可能与脑桥背外侧的前庭神经核较大且表浅，对缺血极敏感相关，临床表现与本研究相符。脑桥的颅神经多分布于被盖部，传导束位于基底部，脑桥梗死以基底部的腔隙性梗死多见，一侧出现血管堵塞时因不易损伤到颅神经核和传导[13]，故小的梗死灶不会出现典型的交叉瘫或感觉障碍，而表现一侧中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉减退，类似大脑半球内囊、基底节等部位的梗死表现[14]。脑桥被盖部的梗死比较少见，其血供来源于椎-基底动脉深穿支和小脑上动脉分出的脑桥被盖支，当一侧脑桥被盖部病变损伤，会出现脑桥侧旁正中网状结构或外展神经及内侧纵束受损，所致眼球水平运动障碍为主要表现的一个半综合征（one-and-a-half syndrome），虽临床少见，但具有重要的定位意义。延髓为椎动脉供血，熊静等[15]研究发现，延髓梗死患者的椎动脉重度狭窄的发生率明显高于中脑和脑桥梗死患者。椎动脉重度狭窄或闭塞所致的低灌注可能是延髓梗死的主要原因[16-17]。既往的研究[18]也表明椎动脉颅内段或其分支动脉狭窄或闭塞最常出现延髓梗死的症状和体征，其机制包括血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄或闭塞引起低灌注等。根据梗死部位的解剖学分布，延髓梗死可分为2种基本类型[19]：延髓外侧梗死（lateral medullary infarction，LMI）和延髓内侧梗死（medial medullary infarction，MMI）。研究[20]表明，延髓梗死以LMI（68.8%～78%）最常见，其次为MMI（19%～28.6%）少见。头晕和步态不稳是LMI最常见的症状，见于90%以上的患者;60.0%～79.2%的患者有眼球震颤和呕吐，眼震呈水平或水平旋转[21-22]。感觉症状是LMI最常见的临床表现之一，有研究[22]表明感觉功能保存完整者仅占4%。本研究与之相符，有感觉障碍表现的明显高于桥脑及中脑组。与既往研究[23]一致，中脑梗死发生率较脑桥、延髓梗死低，分析原因可能为中脑的供血由大脑后动脉和后交通动脉发出的穿支供应，可以由Willis环沟通，侧支循环丰富，故中脑对血管狭窄所致的缺血比较耐受，梗死发生率低。

本研究采用CTA作为检测工具，对动脉血管管腔狭窄程度进行评估，且可以分析斑块的成分，能够更全面的评价脑干梗死的病因，其敏感性和特异性与DSA相当[24]，对脑干梗死的病因治疗及判断预后提供了支持。

综上所述，以头晕为首发症状的脑干梗死患者，最常见的伴随症状有单侧肢体无力。最应警惕仅表现为孤立性头晕的患者，不伴有脑干损害的症状、体征，在临床工作中，极易误诊为前庭系统疾病，故临床中以头晕为首发症状的患者，除了要密切观察病情变化，一定及时行MRI检查，不仅缩短了脑干梗死的确诊时间，减少误诊、漏诊，对病情进展快且重的患者，可以为其争取静脉溶栓的机会，能够大大的减少患者的致残率，提高生存质量。

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