乳腺实性乳头状癌的临床病理观察

熊丹婷　孙利兵　张莎莎　缪俊俊　李静　刘标

[摘要] 目的 探讨乳腺实性乳头状癌的临床病理特征、免疫表型、鉴别诊断及预后。 方法 收集江苏省苏州市立医院东区2013年1月～2017年10月病理诊断为乳腺实性乳头状癌20例，进行组织学观察及免疫组织学化学染色，分析其临床病理特征，并进行随访。 结果 患者19例女性，1例男性。年龄40～78岁，平均（61.8±7.9）岁。16例表达突触素，10例表达嗜铬素，3例表达CD56，6例肌上皮缺失。随访时间1～10个月，14例随访均无复发或远处转移。 结论 乳腺实性乳头状癌具有独特的组织学形态、免疫表型和临床特点，需与多种乳头状肿瘤进行鉴别诊断，预后良好，对于肌上皮缺失的实性乳头状癌是原位或是浸润性肿瘤尚无定论。

[关键词] 实性乳头状癌;乳腺;免疫组织化学;预后

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（b）-0101-04

Clinicopathologic characteristics of observation solid papillary carcinoma of the breast

XIONG Danting   SUN Libin   ZHANG Shasha   MIAO Junjun   LI Jing   LIU Biao

Department of Pathology， Eastern District of Suzhou Municipal Hospital， Jiangsu Province， Suzhou  215001， China

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features， immunophenotype， differential diagnosis and prognosis of solid papillary carcinoma of the breast. Methods Clinicopathological data of 20 cases with solid papillary carcinoma of breast were collected and reviewed during January 2013 to October 2017 in Eastern District of Suzhou Municipal Hospital in Jiangsu Province. Immunohistochemical stainings were performed， clinicopathological feature was analyzed and follow-up was conducted. Results There were 19 females and 1 male with age between 40 and 78 years old [average of （61.8±7.9） years]. Immunohistochemical staining showed that the cases of expression of synaptophysin， chromograninA， and CD56 was 16， 10， 3， respectively. 6 cases presented with absence of myoepithelial cell markers. 14 cases had the follow-up data， and no one showed the recurrence or metastasis during the follow-up periods of 1-10 months. Conclusion With the distinctive histological features， immunophenotyping and clinicopathologic characteristics， solid papillary carcinoma has good prognosis and should be distinguished from the other papillary lesions of breast. Categorizing SPC without myoepithelial cells as in situ versus invasive carcinoma is not elucidated.

[Key words] Solid papillary carcinoma; Breast; Immunohitstochemistry; Prognosis

乳腺實性乳头状癌是一类较少见的恶性肿瘤，在所有乳腺恶性肿瘤中不足1%[1]。这类肿瘤具有独特的形态学特征及免疫表型，多伴有神经内分泌分化，大多肿瘤周围肌上皮细胞缺失。在2012版WHO乳腺肿瘤分类中将其归类于原位癌[1]，但目前对于无肌上皮细胞的实性乳头状癌的分类仍存在争论。本研究总结了20例乳腺实性乳头状癌，结合文献对其临床病理特征进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集江苏省苏州市立医院东区2013年1月～2017年10月诊断的乳腺实性乳头状癌20例，其中会诊病例2例。所有病例存档资料均由2名高年资病理诊断医师复片确诊。20例中19例为女性，1例为男性;年龄40～78岁，平均（61.8±7.9）岁;其中14例位于左乳，6例位于右乳。主要症状表现为乳腺肿块。4例伴有乳头溢液，1例伴有乳头溢血。4例术中行肿块切除术及前哨淋巴结活检术，2例前哨淋巴结见癌转移，其中1例为实性乳头状癌伴有非特指类型的浸润性癌，1例为浸润性实性乳头状癌。

1.2 方法及试剂

所有标本经3.7%中性甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、4 μm厚切片及HE染色。免疫组织化学采用罗氏全自动免疫组织化学仪（Ventana BenchMark XT），抗体包括雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2、p63、Calponin、CK5/6、突触素（Syn）、嗜铬素（CgA）及Ki67，所用一抗均购自上海基因科技公司。

1.3 神经内分泌分化免疫组织化学结果判读

Syn、CgA及CD56至少一种标记超过1%的肿瘤细胞阳性即判读为伴有神经内分泌分化。

1.4 随访

自手术之日起开始随访，截至2017年10月，进行电话随访。

2 结果

2.1 病理学检查

肿瘤最大径0.7～4.5 cm，平均3.1 cm。肿瘤均灰白灰黄，18例为实性，2例为囊实性。镜下观察：低倍镜下肿瘤呈膨胀的结节状（图1A），可见纤细的纤维血管轴心，低-中级别核的肿瘤细胞衬覆于纤维血管轴心周围，大部分肿瘤细胞呈实性生长（图1B），局部可见假菊形团结构。17例中局部肿瘤细胞呈梭形及流水样排列（图1C），18例可见细胞内或细胞外黏液，伴有细胞内黏液时可见肿瘤细胞胞浆丰富伴有细胞核偏位（图1D～E）。8例可见锯齿状不规则的边缘伴有明显的纤维间质反应（图1F），11例为原位实性乳头状癌，3例为浸润性实性乳头状癌，1例伴有导管原位癌，2例伴有非特指类型浸润性癌，1例伴有浸润性黏液癌，2例伴有微浸润性癌，微浸润性癌类型均为非特指类型浸润性癌。

2.2 免疫表型

6例免疫组织化学结果显示肌上皮细胞缺失，p63及Calponin阴性（图2A）。所有病例ER弥漫强阳性表达（图2B），无HER2过表达病例，3例HER2判断为2+，其中2例为纯原位实性乳头状癌，1例为实性乳头状癌伴低级别导管原位癌，3例均未行FISH检测。30例中有16例表达Syn（图2C），10例表达CgA（图2D），3例表达CD56。

2.3 随访

6例失访，包括2例会诊病例。14例患者术后随访1～10个月，截止最后一次随访时间，所有患者均无复发或转移。

3 讨论

乳腺实性乳头状癌最先于1995年由Maluf和Koerner[2]报道，大部分早期的报道者认为其是导管原位癌伴神经内分泌分化[3-5]。2012版WHO乳腺肿瘤分类认为发生率占乳腺癌<1%[1]。患者多为绝经后女性，中位年龄70岁[2，6]，20%～25%的病例可见乳头溢液或溢血[2，5]。在临床触诊时大多可检及乳腺内的结节状肿块，也可发生于乳头[7]。实性乳头状癌多显示为实性肿块或囊实性肿块，磁共振检查可见病变内信号强度呈异质性，增强扫描显示肿块具有限制性的边缘[8-10]。

实性乳头状癌具有独特的组织学形态，低倍镜下呈富于细胞的膨胀性的并排结节状巢团，高倍镜下可见这些巢团具有光滑的边缘或呈锯齿状浸润周围间质，周围肌上皮细胞常不明显。肿瘤性结节内可见纤细的纤维血管轴心，纤维血管轴心周围衬覆增生活跃的形态单一的肿瘤细胞，具有轻-中级别核异型，核分裂像少见。肿瘤细胞卵圆至梭形，常见肿瘤细胞呈流水样排列。肿瘤细胞外可见黏液形成，丰富时常形成黏液湖。肿瘤细胞多呈实性生长，也可见具有神经内分泌形态的假菊形团或筛状结构。具有锯齿状或地图状的边缘、肌上皮缺失以及伴有明显的纤维间质反应提示为浸润性实性乳头状癌[1]。目前对于肌上皮缺失的实性乳头状癌归类于原位病变还是浸润性癌有很大的争议。部分学者认为其生物学行为较为温和，应归类于原位癌的范畴[2-3，11-12];部分学者认为肌上皮细胞消失则是一种预后良好的惰性浸润性癌[13]，而部分学者认为实性乳头状癌是一种谱系性的病变包括了原位癌到浸润性癌[14]。实性乳头状癌的细胞学诊断具有挑战性，常见良性及恶性特征的细胞同时存在，体现在丰富的失黏附的细胞具有轻度异型的细胞核[15]。免疫组织化学染色大多数病例神经内分泌标记为阳性。ER均为弥漫强阳性，且HER2多无过表达。肿瘤周围肌上皮标记可为阴性。实性乳头状癌可伴有导管上皮不典型增生、导管原位癌及各种浸润性癌，原位实性乳头状癌伴随的浸润性癌类型多为浸润性黏液癌，同时也伴有神经内分泌分化[2，8]。伴有浸润性黏液癌或具有细胞外黏液的实性乳头状癌常常比不伴有这些成分的实性乳头状癌在WT1和MUC2上具有更高的表达水平[16]。实性乳头状癌同侧腋下淋巴结可见癌转移[10，17]。基因表达谱分析提示实性乳头状癌为腔面型，且多有PIK3CA突变[12]。

实性乳头状癌的鉴别诊断：①导管上皮普通型增生（UDH）：UDH常可见细胞丰富，且呈流水样排列，但是UDH无细胞异型性，而且肌上皮细胞完整，肌上皮细胞不明显引起鉴别困难时，可做免疫组织化学染色CK5/6、p63及ER相鉴别。②导管内乳头状瘤：导管内乳头状瘤可见明顯的纤维血管轴心，被覆肌上皮细胞及导管上皮细胞，导管上皮细胞无异型性。③导管内乳头状癌：导管内乳头状癌可见较为明显的乳头状结构，纤维血管轴心周围被覆具有轻-中度异型的肿瘤细胞，可见肿瘤细胞增生形成实性或筛状结构，无神经内分泌分化特征，受累导管周围存在明确的肌上皮细胞。④包裹性乳头状癌：包裹性乳头状癌镜下可见其周围有一层厚的纤维包膜包裹，纤维包膜内壁无肌上皮细胞，且肿瘤细胞无神经内分泌分化[18]。⑤浸润性乳头状癌：非常罕见，由浸润性的细胞巢形成乳头状结构，预后好，无神经内分泌分化[19]。⑥浸润性小叶癌：浸润性小叶癌有一类实性乳头状生长模式，形态学上与实性乳头状癌可有重叠，其免疫组织化学染色E-Cad及β-catinin均示阴性，且无神经内分泌分化[20-21]。

综上所述，乳腺实性乳头状癌是乳头状癌中的一种特殊亚型，具有独特的临床及病理学特点，多好发于老年女性，肿瘤细胞多呈实性生长，可见不明显的纤细的纤维血管轴心，细胞内外均可产生黏液，免疫组织化学提示伴有神经内分泌分化，基因表达谱分析可见PIK3CA突变。实性乳头状癌可伴有多种病变，若伴有浸润性癌时，则分期及预后均依据与浸润性癌成分。目前对于肌上皮细胞缺失的实性乳头状癌归类于原位癌还是浸润性癌有很大的争议，还需要更多的临床病理资料总结分析。

[參考文献]

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