老年住院患者使用肾康注射液超说明书用药情况分析

李 焕，张四喜，张 杰，张永凯

0 引言

肾康注射液是20世纪90年代在传统处方基础上进一步开发的现代中药注射剂，由大黄、丹参、红花、黄芪组成。其中大黄通腑泄浊，黄芪益气健脾，丹参、红花活血化瘀，共奏降逆泄浊、益气活血、通腑利湿之功[1]。该药有效作用于肾小球硬化和间质纤维化的各个环节，适用于慢性肾衰竭每个阶段的治疗[2-4]。但中药注射剂的不良事件也屡屡发生，从葛根素到鱼腥草，再到刺五加事件，相关研究表明，中药注射剂不良反应报告占中成药不良反应报告的 87.2%，中药注射剂现已作为药品不良反应的重点监测对象[5]。超说明书用药引起不良反应现象普遍存在，超说明书用药具有主观性、随意性和不确定性，是临床用药安全的一大隐患[6-7]。由于我国目前尚缺乏超说明书用药管理方面的法律法规，超说明书用药面临着合理性和合法性冲突带来的不可预测的法律风险。因此，本研究拟对肾康注射液超说明书用药情况进行调查和合理性分析，以促进其临床合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 调取2015年1月至2017年7月某院老年住院患者(年龄≥60岁)使用肾康注射液(20 ml)的住院病历共543例，已经排除临时医嘱和用药次数不足1 d的医嘱信息。

1.2 方法 采用WPS 2016软件收集并处理患者的姓名、年龄、性别、临床诊断、住院号、用药医嘱等数据，以国家药品食品监督管理总局批准的最新版药品说明书为标准，判断老年住院患者使用肾康注射液是否超说明书用药。对超适应证、超用法用量、超给药途径、超给药频率、改变溶剂、超给药人群及禁忌证用药等医嘱进行统计分析。

由于全世界的年龄呈普遍增高趋势，世界卫生组织对老年人提出新的划分标准，60～74岁为年轻老年人，75～89岁为老老年人，90岁及以上为长寿老年人[8]。本文即按新划分标准对年龄进行划分。

2 结果

2.1 老年患者使用肾康注射液超说明书总体情况分析 本次共筛选出658条医嘱，543例患者，男284例，女259例。老年患者使用肾康注射液超说明书情况见表1。

2.2 不同年龄段老年患者使用肾康注射液情况分析 各年龄段患者超说明书用药情况见表2。

2.3 不同科室老年患者使用肾康注射液超说明书用药情况 本次收集的老年住院患者共涉及13个科室，排在前3位的主要为肾病科、内分泌科和新干部病房疗区，见表3。

2.4 肾康注射液超说明书类型医嘱情况 543份住院病历中，涉及超适应证用药、超溶媒类型和超剂量3类，见表4。

2.5 肾康注射液溶媒使用情况 肾康注射液溶媒使用情况见表5。由表5可知，非高血糖患者只有25条医嘱符合说明书要求，有376条医嘱超说明书用药。

表1 老年患者使用肾康注射液超说明书总体情况(例，%)

表2 不同年龄段老年患者肾康注射液超说明书情况(例，%)

表3 各科室肾康注射液超说明书用药情况

表4 肾康注射液超说明书类型

表5 高血糖、非高血糖患者肾康注射液溶媒的医嘱情况(条)

3 讨论

3.1 超说明书用药发生情况 由以上调查可知，某院存在肾康注射液超说明书现象，老年患者超说明书医嘱发生率为58.81%，低于慕佳冶等[9]关于肾康注射液合理性分析的调查结果(63.86%)；老年患者超说明书发生率为58.01%，也低于国内关于老年人超说明书用药发生率(78.8%)[10]。虽然某院肾康注射液超说明书用药发生率低于国内同等研究水平，但是超说明书用药现象已经存在，虽然未出现相关不良反应，但鉴于老年患者特殊的生理变化及可能的多药联用现象，医师、药师、患者及其家属均应提高对安全用药的认识，同时相关部门应该制定出适合老年人的超说明书用药的相关规定，最大限度减少药源性损害，确保老年患者合理用药。

3.2 不同性别超说明书用药 本次调查显示，男性患者超说明书发生率(54.23%)略低于女性患者(62.16%)，可能与纳入患者病例数较少有关。

3.3 不同年龄段超说明书用药 本次调查显示，543例老年患者中，60～74岁老年患者人数最多，共426人，占总人数的78.45%，超说明书用药患者比例为60.09%，超说明书用药医嘱发生率为60.51%，超说明书用药比例高于其他年龄段。这可能和老年人口数量增长迅速有关，调查显示，2001-2020年在此年龄段预计每年新增老年人口为596万[11]。国内相关研究也有显示，80～90岁年龄段老年患者超说明书用药比例较高，其超说明书用药患者比例为91.5%，超说明书用药医嘱发生率为25.6%[10]。对比本文研究结果，肾康注射液超说明书用药医嘱发生率较高。可能由于老年患者往往患有多种疾病，用药时间长、用药复杂，导致临床医师超说明书用药。因此，建议临床医师在给老年患者开具处方或医嘱的时候慎重考虑老年患者自身疾病因素，是否合并糖尿病、心血管系统疾病，肝功能情况等，权衡利弊的情况下，选择合适治疗药物，避免加重患者器官代谢，造成不良后果。

3.4 超适应证用药 通过本次调查发现，共有190条肾康注射液医嘱属于超适应证用药，占超说明书用药比例的33.63%。有报道，肾康注射液用于治疗急性肾衰竭、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压性肾病、痛风性肾病及肾淀粉样变性等非说明书规定的适应证，可以有效改善肾功能[12-17]。而肾康注射液用于治疗泌尿道感染、前列腺增生等其他疾病无文献支持或临床研究支持，不合理用药不仅增加了老年患者不良反应的发生率，还增加了患者的经济负担。因此，医院应加强管理，在用药过程中应遵循中药辨证施治的原则，合理使用中药注射剂。

3.5 药物剂量与溶媒 肾康注射液超剂量用药只有2条医嘱，分别为用药20 ml、30 ml，有研究表明，使用肾康注射液100 ml的疗效较30 ml、60 ml显著[18]。用药剂量应该严格按照说明书要求，这样可以提高患者用药疗效，缩短治疗疗程，节省患者经济费用。

由表5可见，肾康注射液共有257条医嘱用于高血糖患者，有401条医嘱用于非高血糖患者，由说明书可知,高血糖患者可选用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，按1∶1～2的比例配伍，而非高血糖患者只能选用10%葡萄糖注射液。研究表明，肾康注射液与0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液3种溶媒配伍2 h后不溶性微粒都有所增加，其中用0.9%氯化钠注射液配伍的注射液中不溶性微粒数最多[19]。其次是5%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液相对最为稳定。选用0.9%氯化钠注射液虽能避免糖尿病患者的禁忌，却会由于盐析作用增加不良反应发生，因此糖尿病患者如需要使用葡萄糖注射液作为溶媒，可先在皮下注射胰岛素[20]，同配伍后的溶液尽可能在2 h内用完，以确保药品质量。

3.6 疗程 说明书规定肾康注射液4周为1个疗程，疗程不足可能影响治疗效果，患者用药疗程均小于4周，这与患者受住院天数等客观因素的影响有关，同时中医也有理论称“随症停药”[21]。所以中药注射剂用药疗程应充分考虑诸多因素，根据患者症状改善情况，确定合理用药疗程。

4 结论

本次调查发现，肾康注射液存在超适应证、超溶媒、超剂量等超说明书用药情况。因临床试验研究工作的局限性，说明书会有一定的滞后性，所有超说明书用药并非都是不合理的，但是需要更多、质量更高的循证医学证据支持。中药注射剂是一类高风险的特殊制剂，虽然在治疗急重症方面作用独特，但其安全性越来越受到人们的关注。老年人由于身体机能的退化，不良反应发生率为年轻人的2～7倍[22]。因此，老年人在使用肾康注射液时应严格按照说明书用药，避免不良反应的发生。