臭氧辅助治疗对心外术后胸部浅表感染切口愈合的效果评价

王婷婷，王 岩，于 辉，马丽圆，王春柳

0 引言

心外科术后胸部切口并发症包括裂开和感染，严重影响患者生活质量，也增加医护人员的临床负担。依据El Oakley对胸部感染切口的分类标准可将其分为：胸骨未感染开裂(El Oakley class 1)，胸骨浅表感染(El Oakley class 2A)，胸骨深部感染(El Oakley class 2B)[1]。目前，胸部浅表感染临床常用的治疗方式仍是以标准切口护理为主的保守治疗手段，具体包括坏死组织的清创，切口敷料的更换，局部药物治疗，加强营养治疗等。但传统治疗方式往往预后不佳。臭氧疗法具有杀菌和抗氧化特性，临床上常被作为辅助疗法与局部或全身疗法联合运用，已广泛运用于多种伤口的护理[2-4]。臭氧疗法在心外术后胸部浅表感染治疗中的改善效果以及可能的作用机制尚不明确。因此，我们进行了一项前瞻性随机对照试验来评估臭氧干预下常规标准伤口护理和单独常规标准伤口护理治疗74例胸部浅表感染的有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月至2018年3月我院心外科术后发生胸部浅表感染者74例，纳入标准：①18岁以上成年人；②明确诊断者(参照El Oakley诊断标准)；③经过至少1个月正规伤口护理的非愈合型胸部浅表感染者。排除标准：①臭氧禁忌者；②有计划行二次手术清创者；③糖化血红蛋白(HbA1c)水平>10.5%；④血红蛋白(Hb)低于90 g/L；⑤肝功能检查[丙氨酸氨基转移酶(ALT)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)或γ-谷氨酰转肽酶]升高超过正常值的3倍限制；⑥血清肌酐(Cr)>133 μmol/L或透析。详细记录患者的临床特征，包括年龄、性别、不愈合持续时间、收缩压(SBP)/舒张压(DBP)、HbA1c、血糖(GLU)、Hb、ALT、Cr、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)和白蛋白(ALB)以及营养水平指标(BMI)。所有患者人口学特征见表1。

表1 两组患者临床特征比较

1.2 方法

1.2.1 治疗提纲 纳入的所有患者均完成规范化治疗，数据收集时间框架分为4个部分：治疗前(第1次臭氧治疗前，T1)，治疗期间(第10次臭氧治疗，T2)，治疗结束(第20次臭氧治疗，T3)和随访(治疗结束后2周，T4)。本研究经哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会批准，所有患者在参与研究之前均签署知情同意书。

1.2.2 治疗程序 纳入患者随机分配入臭氧组和对照组(分组由计算机随机分配)，臭氧组给予臭氧辅助常规标准伤口护理，对照组给予单独常规标准伤口护理。标准护理包括局部或全身治疗：全身治疗是指积极控制影响切口愈合的相关风险因素(血糖、血脂、营养水平等)、补液和抗菌药物治疗；局部治疗包括坏死组织的清创，局部浸渍庆大霉素敷料以及伤口敷料的及时更换等(局部抗菌药物使用原则依据组织分泌物药敏实验管理)。臭氧辅助疗法是指在常规标准护理的基础上局部创口接受无创性氧气-臭氧治疗，每天30 min，连续20 d。臭氧具体使用参数如下：54 μg/ml臭氧总体积：30～50 ml储存在特殊袋内。臭氧由臭氧发生器设备(HUMARES，Bruchsal，Germany)产生。此过程由经过培训的创口护理师管理操作，并在访视时间框架内记录创口的愈合情况。

1.2.3 评价指标 ①创口评估标准：0级,无变化或恶化;1级,创口大小减少不到1/2;2级,创口大小减少1/2以上，分泌物基本没有，新鲜肉芽肿形成可择期单纯局麻下间断缝合(图1)。②炎症因子检测：治疗窗口内的第3、7、11天，用1 ml注射器分别收集两组伤口渗出物约0.5 ml,然后通过酶联免疫法吸附实验(ELISA)测量白介素-1(IL-1)、IL-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的水平，具体程序按照其说明书进行。③微生物定植分析：局部切口坏死组织清创时，用无菌咽拭子法收集切口渗出物并送检行细菌真菌培养及抗菌药物敏感实验，来评估局部组织的微生物定植和感染情况，同时根据药敏实验结果给予抗菌药物全身或局部治疗。④SF-36生活质量量表评估患者的生活质量[5-6](共2大类，8个小项，每个小项的Cronbach alpha系数均大于0.74，较高的分数代表更好的躯体和心理功能)。

图1 治疗效果和伤口大小测定的标准

注：A为0级：没有变化或比以前更差；B为1级：伤口尺寸减小不到1/2；C为2级：伤口大小减少1/2以上，基本没有分泌物，新鲜肉芽肿形成。使用标准刻度计算创口面积

2 结果

2.1 两组患者治疗前后创口愈合情况比较 治疗前，两组患者的切口面积比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后T4期，两组患者的创口面积均减小(P<0.05)，臭氧治疗组的有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者治疗前后创口炎症因子比较 治疗前，两组患者创口IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；切口护理后的第11天，两组患者上述指标都显著下降(P<0.01)，臭氧组各指标水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者治疗前后切口微生物定植比较 治疗前，臭氧组和对照组微生物检测阳性者分别有31例和29例，两组阳性率分别达到83.78%、78.38%，两组切口感染率都较高且菌群复杂，但治疗前两组间各类菌株数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过20 d的治疗，臭氧组的切口菌株数目减少(P<0.01)，对照组差异无统计学意义(P>0.05)，臭氧组各菌株数目少于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者治疗前后SF-36评分比较 治疗前，两组SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；连续20 d治疗结束后,随访结果显示,臭氧组患者的PCS、MCS评分显著高于对照组(P<0.01)，见图2、表5。

表2 两组患者治疗前后创口愈合程度比较(例)

注：与治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。创口愈合有效率=(1级例数+2级例数)/总例数

表3 两组患者治疗前后创口炎症因子比较

注：与治疗前比较，**P<0.01

表4 两组患者治疗前后微生物定植情况比较

注：与治疗前比较，**P<0.01

图2 臭氧辅助下切口护理对生活质量评分的影响

3 讨论

本研究结果表明，臭氧辅助下标准切口护理可促进切口愈合并明显提高患者生活质量。这可能与臭氧抑制局部组织炎症反应有关。研究表明，组织愈合的病理生理过程往往与炎症、氧化应激等因素息息相关[7]。因此，目前临床上主要通过改善患者切口炎症和氧化应激来促进切口愈合。研究表明，臭氧治疗诱导上调细胞的抗氧化酶，平衡氧化应激损害；诱导免疫系统的轻度激活和增强生长因子的释放；局部使用时具有优异的消毒作用等[8-9]。本研究结果与相关报道一致[4,10]，臭氧辅助常规标准切口护理下的局部组织，使炎症指标(IL-1、IL-6、TNF-α)显著下降，且下降程度与常规切口护理相比具有优势。提示臭氧联合标准切口护理可能是通过其抑制局部组织的炎症反应来改善组织愈合。

表5 两组患者治疗前后生活质量混合线性模型分析结果比较

注：与对照组比较，#P<0.01

胸部切口术后感染原因复杂，主要危险因素包括术前患者营养、体质欠佳，高血清葡萄糖，慢性肺部感染；术中无菌操作不严格，手术时间过长，心肌缺血时间和创面暴露时间长，组织损伤过重，使用骨蜡过多，止血不完善，引流不通畅和二次开胸，胸骨劈偏，胸骨横断；术后呼吸机应用时间长和肺部感染[11-13]。其他危险因素包括乳内动脉，尤其是双侧乳内动脉的去除；超力型体型、身体肥胖[14]。本研究结果显示，胸部切口术后感染的致病菌群复杂，而臭氧能够抑制各类菌群的生长。

心外科术后胸部切口浅表感染是一种常见的应激反应，严重影响患者的生理和心理健康[15]。本研究结果显示，臭氧能促进切口愈合，减轻菌群定植和降低炎性反应，使患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康都得到明显改善。表明臭氧联合标准切口护理对缓解心外科术后胸部切口感染患者的不良心理状态、提高患者生活质量具有非常重要的作用。

随着医学模式的转变及以患者为中心的护理工作的深入开展，医护一体化的要求和期望逐渐提高，这要求护理人员不仅要有熟练过硬的常规护理技能，还要有更广泛的医疗操作技能。本研究发现，臭氧不仅可以缓解炎症和抑制细菌的生长，促进胸部切口浅表感染愈合，还能降低二次手术率以及改善患者的生活质量。我们建议给予至少20次治疗，以最大限度地发挥臭氧对不愈合胸部切口浅表染患者的医疗效应。