超声引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在老年人工膝关节置换术中的应用研究

王发兴，武旖旎，代 虹，韩 新，游敏吉，徐巧敏

0 引言

随着我国人口老龄化的进程进展、社会人口迁移和人口流动加剧，基层医院收治老年患者增多[1-2]。由于老年患者各脏器功能出现了不同程度的衰退且通常伴有基础疾病，加之基层医院医疗条件较差，老年患者在基层医院行全身麻醉或椎管内麻醉的风险程度较高[3-7]。若转至上级医院处理，无疑会增加医疗费用且容易耽误最佳治疗时机。所以，探寻一种适用于基层医院的老年人工膝关节置换术麻醉方法具有重大的实践意义。近期，我院将超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉应用于老年人工膝关节置换术，获得良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过我院伦理学委员会批准，选取2017年1-12月在我院行人工膝关节置换术的老年患者60例。A组30例，男18例，女12例；年龄65～80岁，平均(70.18±3.37)岁；美国麻醉医师学会分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例；纽约心脏病协会心功能分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级15例；基础疾病：脑梗死后遗症2例，糖尿病4例，高血压8例，高血脂3例；置换原因：膝关节骨性关节炎。B组30例，男20例，女10例；年龄65～82岁，平均(70.03±3.88)岁；美国麻醉医师学会分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级16例；纽约心脏病协会心功能分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级16例；基础疾病：脑梗死后遗症2例，糖尿病5例，高血压7例，高血脂3例；置换原因：膝关节骨性关节炎。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入选标准

1.2.1 纳入标准 年龄≥65周岁；初次接受人工膝关节置换术；签署知情同意书；近期未参加过其他临床研究。

1.2.2 排除标准 凝血功能异常；肢体缺失者；脊柱疾病患者；神经系统疾病患者；研究者认为不宜纳入试验的任何情况。

1.3 麻醉方法 两组患者均在同一手术组依照相同手术原则下进行人工膝关节置换术。入室后给予持续低流量吸氧，开放外周静脉，接多功能监护仪。A组：在超声引导下神经刺激器定位寻找与定位神经，1%利多卡因2 ml+0.375%罗哌卡因18 ml行腰丛-坐骨神经阻滞。B组：借助超声探头定位患者的腰丛神经和坐骨神经，在腰丛神经中推注0.375%罗哌卡因20 ml，在坐骨神经中推注0.375%罗哌卡因15 ml。

1.4 观察指标与方法 记录麻醉诱导前15 min (T0)、麻醉后5 min (T1)、麻醉后30 min (T2)、拔管后15 min (T3)各时间点患者的血流动力学参数，包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心输出量(CO)、平均动脉压(MAP)、体循环血管阻力(SVR)。观察两组麻醉相关并发症发生情况，包括气胸、尿潴留等，以及声音嘶哑、神经损伤、呼吸困难、霍纳综合征、局麻药中毒、穿刺针误入血管等。

1.5 麻醉效果评级标准 将麻醉效果分为优、良、中、差4个级别。见表1。

1.6 统计学方法 所有数据均经 SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料若呈正态分布，组

表1 麻醉效果评级标准

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 两组麻醉效果优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组麻醉效果比较(例，%)

2.2 两组不同时间点的血流动力学指标比较 B组T1、T2、T3时间点的HR、SBP、DBP、MAP、SVR显著低于T0时，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组并发症发生率比较 A组出现穿刺针误入血管1例，并发症发生率为3.33%；B组出现呼吸困难2例，并发症发生率为6.66%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.517，P>0.05)。

表3 两组不同时间点的血流动力学指标比较

注：与T0时比较，*P<0.05

3 讨论

因为老年患者循环代偿能力不足以适应椎管内麻醉所起的血流动力学波动，所以老年患者是椎管内麻醉(包含腰硬联合麻醉)的相对禁忌对象[8-11]。外周神经阻滞对体循环的影响甚微，因此能够满足基层医院老年人工膝关节置换术的要求。已有研究者将股神经阻滞麻醉和坐骨神经阻滞麻醉应用于人工膝关节置换术，但依靠传统方法和神经丛刺激器定位的外周神经阻滞麻醉的安全性不能满足患者的意愿和外科手术的要求[12-15]。近年来，随着超声引导技术的发展，应用于外周神经阻滞麻醉的理论得到补充和发展，该方法弥补了以往传统方法和神经丛刺激器定位的外周神经阻滞麻醉的不足。魏海翔等[16]研究表明，超声引导下外周神经阻滞麻醉能辨识目标神经与周围组织器官的位置关系，通过掌控穿刺针的行进路线和局麻药的扩散与分布范围，提高了阻滞成功率、减低了并发症的发生率。

为了更客观地验证超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉应用于老年人工膝关节置换术中的效果，笔者观察了两组患者的麻醉效果、不同时间点的血流动力学指标以及麻醉相关并发症发生情况，并通过统计学方法比较了同期组内不同时间点的血流动力学指标、麻醉效果优良率以及并发症发生率。结果提示，腰硬联合麻醉与超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉均为老年人工膝关节置换术提供了良好条件；与腰硬联合麻醉相比，超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉应用于老年人工膝关节置换术中对血流动力学的影响较小，且麻醉相关并发症发生率差异无统计学意义。

综上所述，超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉能满足老年人工膝关节置换术的要求，值得基层医院推广应用。