早期集束化功能锻炼管理对ICU获得性肌无力患者功能恢复的影响

徐海红

（浙江省人民医院天台分院 浙江 台州 317200）

随着医学技术的发展， ICU生存患者的功能状态及生存质量越来越引起关注。ICU获得性肌无力（ICUAW）是危重症患者常见的并发症，早期康复治疗被认为是较为有效的预防ICUAW的措施，但在我国ICU患者中的开展并不普遍[1]；即使有些已经开展，但对于如何早期运动及保证运动的安全性和有效性仍在讨论中[2]。我科自2016年1月对部分危重病人实施早期集束化功能锻炼管理，取得较好效果。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合医学伦理学标准，所有处置方法均取得病人及家属知情同意。选择2016年1月—2018年12月入住我院ICU，并预计需要接受治疗72h以上、需要机械通气患者120例，病人意识清醒、合作，血流动力学相对稳定，APACHE评分＞10分。排除标准：急性心肌梗死及脑梗死早期、颅内压增高、高位截瘫、骨盆骨折、肢体残疾或丧失；既往合并明确周围运动神经系统异常、双侧大脑半球或脑干病变；接受重要的侵入性治疗。其中COPD 63例，腹部手术18例，肺癌11例，重症肺炎16例，心力衰竭12例；平均年龄为55.89±18.05岁，男51例，女69例。随机分为对照组59例和实验组61例。两组患者性别、年龄、机械通气方式、镇静方式、约束方式及APACHE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

对照组每日进行床上主动或被动的四肢关节活动，每天活动45min×2次。

实验组在对照组基础上按早期集束化功能锻炼管理给予早期康复，内容包括：

1.2.1 治疗前评估：每天由ICU医生、康复科医生、ICU专科护士共同评估病人的意识状态、血流动力学、呼吸功能及肌力、日常生活能力(ADL)和步行的能力。

1.2.2 早期活动：早期肌力和关节活动度训练。训练内容主要是良肢位、定时变换体位、被动或主动全范围关节活动、早期床旁坐位、坐位平衡及早期下床短距离行走。

1.2.3 康复治疗时机：入ICU后即给予良肢位、体位变换和肢体被动活动，常规给予中频电击治疗，血流动力学稳定后给予早期康复：①四肢肌力＜3级者，在护士协助下进行床上主动或被动四肢全范围关节活动度训练，时间45min×2次。②上肢肌力＞3级者，每日进行上下肢抗阻力活动，将床头抬高45°～60°，鼓励和训练病人进行四肢主动活动（上肢抓250mL或500mL矿泉水瓶上举，下肢主动踩床尾简易脚踏车）训练10min。③经评估可耐受者进行桥式运动：患者在自主条件或在护理人员协助下使双腿弯曲 45°，双手抓住床护栏，臀部需离开床面，保持时间超过3s，每日2次。④经评估可耐受者进入下一步：转移到床边坐直，双脚下垂，训练时间30min。任何步骤进行中如果突然出现不稳定的情况，则暂停施行，次日上午重新评估。实施过程中始终有医护人员陪伴，确保病人安全。

1.2.4 康复治疗过程中病情评估：出现以下生理指标的改变则停止进行康复治疗：HR＜40次/min或＞130次/min、SBP＜90mmHg或＞200mmHg、MAP＜65mmHg或＞110mmHg、出现与康复活动相关的心律失常、SPO2＜88%、RR＜5次/min或＞40次/min、需调高呼吸机参数PEEP值[3]。如果在康复过程中患者不能耐受，或是病情有变化趋势，立即停止活动，次日上午重新评估。第10天、1个月、3个月后进行疗效观察。

1.3 评定指标

观察两组患者肌力、生活自理能力、机械通气时间。肌力评定采用英国医学研究委员会(MRC)肌力评定法，MRC总分范围0～60分，低于48分可诊断为ICUAW。生活自理能力指数评定采用改良的Barthel指数评定表(MBI)。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者相关指标比较

实验组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均短于对照组，两组比较，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者住院相关指标比较（±s，d）

表1 两组患者住院相关指标比较（±s，d）

P＜0.05。

组别n机械通气时间ICU住院时间总住院时间实验组617.9±2.68.7±2.516.1±6.2对照组5911.6.4±4.5413.2±4.721.4±6.1

2.2 两组不同时间点MRC总分、MBI评分比较

实验组第10天MRC总分、MBI总分以及1个月MBI总分均显著高于对照组，实验组1个月MRC总分和3个月MRC总分、MBI总分与对照组比较差异不显著（P＞0.05），见表2。

表2 两组不同时间点MRC总分、MBI评分比较（±s，分）

表2 两组不同时间点MRC总分、MBI评分比较（±s，分）

组别例数时间MRC总分MBI评分实验组61第10天55.3±2.650.5±4.6 1个月55.7±2.372.2±6.7 3个月56.1±2.178.5±5.0对照组59第10天45.7±5.029.1±6.2 1个月51.2±1.350.3±4.6 3个月53.3±1.472.1±6.8

3.讨论

ICUAW是危重患者常见的并发症之一，可长期存在并影响重症患者后续的康复。本研究实施早期集束化功能锻炼管理时由ICU医生、康复科医生及ICU专科护士组成团队，制订早期康复流程，经医护共同评估，符合标准者按照早期康复流程进行一系列的康复运动，康复运动循序渐进地进行，同一步骤实施后进行耐受力和稳定性评估。实施过程中始终有医护人员陪伴，确保病人安全。本研究病例中无发生病人意外脱管、跌倒等不良事件，证明在ICU重症病人(包括建立人工气道及机械通气)中进行早期康复运动是安全可行的。

本研究结果表明，早期集束化功能锻炼管理对ICU获得性肌无力患者功能恢复有着重要的临床意义，有助于改善患者ADL和运动能力，提高患者的生活质量，有较高的临床应用价值。