医联医共：迈进全推开时代

文/本刊记者 张含

医联体建设是医疗服务体系的整合与优化，但亦是触及其原有利益格局的变革阵痛。

医联体建设全面推开，正深刻改变着我国医疗格局。网格化布局组建城市医疗集团和县域医共体，为网格内居民提供一体化、连续性医疗服务，更是成为建设的重中之重。而这一布局的实现，有赖于发挥地市级医院和县医院的牵头作用。

7月7日上午，第七届中国市县医院论坛分会场上，山西省卫生健康委体制改革处调研员王萍，上海交通大学国家健康产业研究院院长鲍勇，萍乡市人民医院院长苏晓清，罗湖医院集团罗湖区中医院党委书记林汉群，运城市盐湖区医疗集团副院长张海峰，长兴县人民医院党委书记、执行院长徐翔，修水县第一人民医院副院长徐白生，广州市天河区龙洞人民医院集团医共体总院长袁蓉，与现场全体参会嘉宾，共同探讨了全国范围内医联体、医共体的建设现状与未来。

县域综合医改的“山西模式”

在全面深化改革的大背景下，山西省以县乡医疗卫生机构一体化改革为抓手的县域综合医改，现已成为一面旗帜。王萍在会上向大家介绍了山西省综合医改情况。

以县级医院为龙头，山西省将县（市、区）内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等公立医疗卫生机构，整合成一个独立法人的医疗集团，形成县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动、高效运转的医疗卫生服务新体系。

具体而言，每个县域医疗集团均有1所三级综合医院牵头、若干专科医院配合开展联合建设。以提升县域大病救治能力为重点，补齐基层薄弱学科短板，协作县级医院超过500所。目前，山西省远程医疗协作网已在省、市、县三级推开，58个贫困县全覆盖，同步建设“健康山西”平台，在所有县区实施双向预约转诊。

山西省的“一体化”改革重在精于“联”。通过将医疗服务价格调价权下放到县级，建立起以成本和收入结构为基础的医疗服务价格动态调整机制，合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，逐步提高医疗收入中技术劳务性收入的比重。同时，采取“总额预算、按月预拨、年终结算”的方式，将核定的县乡村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团，激发其主动控费的内生动力，实现重心下移，使群众少得病，看病少花钱。

回顾山西省县域综合医改的历程，王萍强调，改革不仅是机构之间物理的医联体，而且使全县医疗卫生系统变成一家人，发生体制上的化学反应。变过去以治疗为中心为大健康、大卫生、孕防医康养护，全方位、全生命周期的健康管理。

医改最新发展与多模式构建

新医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）已经到了攻关阶段。实际上，《关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见》也明确指出，“构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系”将是今后新医改工作的重点。

结合实践，鲍勇提出了构建新型社区卫生服务的“54321模式”。其中，“5定”：即定首诊医院（社区）、医疗保险费用、医疗质量、公共卫生、服务人群；“4付”：即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；“3督”：即政府、居民、社会三方监督；“2转”:即首诊医院（社区）和综合性医院双向转诊；“1考”：即1年1次考核。

医疗改革不仅需要各方面资源的投入，更需要大胆地探索和规范。鲍勇讲道，目前城市医联体（即医疗联合体）建设过程中，“基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转诊”的就医模式，方便了患者诊治，减轻了患者的负担；联合体内其他医院技术水平提高后，也吸引了更多患者就诊。而医共体（即医疗共同体），是农村开展医联体建设的主要模式，通过把医保的支付方式改革和医共体的建设紧密结合起来，从预防、治疗、康复等方面，提供一体化服务，把县、乡、村连起来。

医联体不仅是医疗联合体，更是健康联合体，关注百姓的医疗健康需求，居民从出生到死亡的全生命周期都会得到全方位服务。让医联体成为健康联合体，需要坚持政府主导，同时离不开相关部门的全力支持。

“萍医”文化管理与实践

文化管理是目前最高层次的管理，实施文化管理能极大地调动所有员工的热情、激情和创造力。只有实施文化管理，才有可能创造奇迹，实现跨越式发展。

“以制度化管理为基础，以人性化管理为主轴，构建尊重与关爱的氛围，实现文化管理的目标”是萍乡市人民医院所践行的文化内涵。“就是把制度做一个框架，你在框架之内不太过于越过这条线，那么我觉得就可以了。”苏晓清介绍。

萍乡市人民医院注重人性化管理带来的良性效应，对每个人实施差异化管理、精准化管理。“我们一个骨科主任每天中午必须要睡两个小时，下午一点上班他没有办法来。但他虽然两点多上班，晚上十点才回去。在大家下班以后这五个小时是我们最薄弱的一个环节，三个骨科处理不了的事都找他。这种情况下，人性化管理就能达到目的。”

只有员工开心了，才能为患者提供更好的服务，二者是相辅相成的。在萍乡市人民医院，不管是医院环境、服务还是管理，贯穿始终的都是以人为中心这个理念，处处体现人文关怀。不仅仅表现在对员工的生活和成长的支持，更表现在对病人的关爱。

“信息化已覆盖到医院的每一个角落，就医流程浪费的时间很少，从病人接待、就诊流程、取报告等整个流程很顺畅，给病人带来很多方便。”另外，医院首创“医院+公园”模式，打造全生态绿色医院。走进萍乡市人民医院门诊大厅，就能听见舒缓优美的钢琴演奏声。不远处的书屋、花果屋、咖啡厅等休闲设施一应俱全。

罗湖以健康为中心的医疗卫生体系

“罗湖区医改是建立一个以健康为核心的医疗卫生服务体系，核心就是居民的健康。”林汉群针对近年来深圳市罗湖区的医改做了详细的介绍。“改革的目标就是让居民少生病、少住院、少负担、看好病，围绕这个目标重点做了三件事：整合资源、改革医保支付方式、做实做强基层。”

2015年，罗湖区把5家公立医院和23家院办院管的社区健康服务中心，整合成一体化的唯一法人代表医院集团，这个集团是个紧密型的医院集团。在这个基础上把集团内的资源整合在一起，包括医学检验、消毒供应、人力资源、财务管理等。同时，把具有共性的学科，如急诊急救、妇产、超声等整合成一个中心，用中心化的形式来运行。

在“保疾病”向“保健康”理念转变的推动下，罗湖医保支付导向实现突破性变化。“我们把上一年度所有签约‘家庭医生’参保人群所产生的住院医保费用，加上本年度深圳市医保基金支出的增长部分，整体打包给罗湖医院集团。比如，上一年度签约‘家庭医生’50万人，产生住院医保费用5亿元，加上今年深圳医保基金支出增长的5000万元，共5.5亿元打包给罗湖医院集团。”

“如果这50万居民生病住院了，就从这个数目里面拿。”林汉群补充讲道，“这样就倒逼我们做好预防保健，提高内涵建设，让居民愿意留在社康。居民越健康，医院越受益。”

盐湖县域医共体建设助推分级诊疗

2017年4月19日，盐湖区医疗集团挂牌成立，将盐湖区人民医院、14所乡镇卫生院、8所社区卫生服务中心整合为唯一法定代表人的医疗集团，保留原各机构法人资格，从行政、人事、财务、业务、绩效、药械六个方面实施统一管理，同时延伸改革链条，将村医拉入改革范畴，筑牢了村医网底。

“在山西省委、省政府的顶层设计下，运城市医改提出了两端医联体、中间医共体，县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的结构。”会上，张海峰介绍了运城市盐湖区医联体、医共体的建设实践。“也就是市和县是医联体，乡和村是医联体，县和乡中间是紧密型医共体的结构。”

为了让运城区人民医院全部的资源下沉到14家乡镇卫生院，他们按照二级医院的标准着重打造了三所区域中心卫生院，院长、医生、护理全部由区人民医院派驻，保证这三个卫生院和区人民医院是同质化的标准，以此辐射周边乡镇。张海峰讲道，盐湖区人民医院龙居分院经过改建升级后就医环境焕然一新，新增设了内科、妇科、儿科、外科等多个临床科室，心电、超声、影像、检验等医技科室，设有床位150张，将成为辐射盐湖区西部区域的中心纽带。

张海峰补充道，在医改推进中，盐湖区把妇幼分院、疾控中心、中医院纳入集团，其法人代表不变，实行“一兼、两管、三统一”，促进融合发展。运城内的公共卫生、家庭医生签约和分级诊疗工作实行统一管理、统一标准、统一考核。

整合型医疗服务体系建设的浙江样本

近年来，浙江省通过落实“双下沉、两提升”、公立医院综合改革、县域医共体建设等措施，在构建整合型医疗卫生服务体系道路上越走越实。徐翔以长兴县为例，介绍了以县级医院为中心的整合型医疗卫生服务体系。

整合型医疗卫生服务体系由医疗服务的提供者和医疗机构组成，向特定的人群提供或安排整合和连续的医疗服务的一种组织网络。该体系愿意对服务人群的医疗结果和健康状况担负医疗和经济上的责任，拥有某种健康保险产品或者与其紧密结盟。

2012年年底，浙江启动实施“双下沉、两提升”。通过“城市医院下沉、医学人才下沉”，让县域医疗卫生“服务能力提升、群众满意度提升”。在“双下沉”中，浙江省实现了三级医院参与医联体建设，以及医联体对县级医院的全覆盖。目前已初步形成“双下沉、两提升”、县域医共体、家庭医生签约服务以及“互联网+医疗健康”等系统构架、协同推进的建设思路和长远规划。

2019年，长兴县域医改步入医共体建设集团化管理新时代。3月6日，以长兴县人民医院为牵头单位，联合8家乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）的医共体集团授牌成立。

“医联体+医共体”使长兴县人民医院的医疗水平得到迅速发展。3年多来，该院年出院人次由3万多增长到近5万，药品收入占比从40%下降到28%左右，该院门急诊人次达到102.2万。

如果说“双下沉”促成了紧密型、半紧密型医联体的建设，解决了县级医院龙头不强的问题，县域医共体就是要把县乡两级医疗卫生机构组成一家人，形成管理、服务、利益、责任和文化五大共同体。而整合型医疗服务体系建设就是要把大医院的资源引下来，把县级医院做强，再把基层能力提升上来。

构建医疗信息新生态

信息化建设对于医疗安全、医疗质量，以及医院运营中的精细化管理至关重要。徐白生和大家分享了修水县利用共享互联的信息化手段，构建的区域医疗信息新生态。

修水县第一人民医院前期着力基础框架建设，构建了万兆主干的网络框架、云端虚拟服务的系统框架、以临床数据为中心的软件框架，为信息新生态构建打下了坚实的基础。“检验、影像、心电、病理等医技系统，优化了资源配置。”

医院为全县36个乡镇卫生院打造了一间集远程诊疗、远程会诊、远程教育培训、双向转诊、视频会议为一体的分级诊疗信息平台。“这个平台可以与我院各级各类大小会议室、手术室、远程会诊中心、分级诊疗办公室、科室视频教室、手机客户端等实现互联互通，最大限度实现资源共享。”

“我们专门开发了一套分级诊疗软件和配套手机APP，通过‘三大中心’和‘六大协调’的应用，推动三级网络内分级诊疗工作落到实处。”徐白生介绍，“我们开通了分级诊疗信息平台、电话、自助、手机、医生诊间等多渠道门诊就诊和医技检查预约，极大地方便了患者就医。”

探索医共体服务新模式

2017年8月，天河区龙洞人民医院集团医共体挂牌成立，医共体以龙洞人民医院为龙头，联合集团内数十家基层医疗机构，专注满足天河区东北部民众就医、养老和公卫保障需求。

袁蓉介绍，“在龙洞人民医院集团与南方医科大学第三附属医院建立的既有大医联体体系内，新增广东省中医院、广州市中医医院为龙洞人民医院集团医共体的上级医联体单位，通过强化医疗机构间一体化管理水平，完善医疗机构间分工协作、对口帮扶机制，实现基层服务能力提升。”

慢病多属于功能性疾病，从慢病全过程看，药物治疗疗效只占20%，心灵问题根源占40%，生活方式改变占40%。袁蓉表示，龙洞人民医院集团将升级火炉山为功能医学的健康基地，也成为非药物自然疗法的一个研究基地，健康生活方式的一个示范基地，打造火炉山居民自我健康保健基地，开启中国慢病防治之社区健康管理。

“医学的目的在于发现与发展人自我健康的能力”，近年来，龙洞人民医院集团医共体重在探索引导居民自我健康管理服务的全新模式，为天河区乃至广州市、广东省探索慢病防治的高效模式。