益气养阴辨证论治2型糖尿病合并稳定型心绞痛的临床观察

现代研究认为，糖尿病是冠心病独立且重要的危险因素，糖尿病和冠心病有类似的病因及病理改变，气阴两虚是二者共同的基本病理基础，在此基础上产生了气滞、血瘀、痰阻等病理产物[1]。基于此认识提出益气养阴为治疗2型糖尿病合并稳定型心绞痛的基本法则，临证时根据兼夹症候的不同，辅以理气、活血、化痰等治法，体现中医药辨证论治的特色和优势。为了进一步评价临床疗效，本研究采用单盲、随机对照的方法进行了临床试验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年—2016年唐山市中医医院、唐山市丰润区中医院、迁安市中医医院内分泌科、心内科门诊及病房病人共305例，至2017年5月有18例脱落，最终287例完成观察，均符合2型糖尿病合并稳定型心绞痛诊断标准。入选病人按随机数字表随机分为中医辨证组108例、中医基方组98例、西医对照组81例，其中中医辨证组根据辨证标准分为气滞组17例、血瘀组53例、痰浊组38例。中医辨证组：男58例，女50例；年龄(58.54±2.78)岁；病程(8.67±1.02)年。中医基方组：男49例，女49例；年龄(57.38±3.10)岁；病程(7.89±2.18)年。西医对照组：男43例，女38例；年龄(59.89±3.09)岁；病程(9.01±4.56)年。3组病程、年龄、性别等检验差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 糖尿病诊断采用世界卫生组织(WHO)专家委员会1999年修订的国际诊断标准和分型，即糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L或糖耐量试验(OGTT)中餐后2 h血糖水平(2 hPG)≥11.1 mmol/L。

冠心病稳定型心绞痛诊断标准：参照中华医学会心血管病分会《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[2]拟定。典型的心绞痛发作特点：胸骨后疼痛或不适感，可放射至其他部位，每次发作部位往往相似，其性质和持续时间均有特征性；劳力或情绪激动可诱发症状；休息或含服硝酸甘油可缓解症状；心电图检查有缺血性改变、24 h动态心电图表现与症状相一致的ST-T变化或运动试验阳性；冠状动脉造影或者冠状动脉CT血管造影(CTA)提示：管腔狭窄>50%(此条为金标准)；排除其他器质性心脏病。稳定型心绞痛分级标准参考稳定型心绞痛加拿大心血管学会(CCS)分级。

中医辨证分型标准：参照《中医内科常见病诊疗指南》[3]“胸痹心痛”及“消渴”部分拟定。气滞型：证见胸痛时作，时欲太息，心烦易怒，发无定时，每于情志不遂诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌质淡红或暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。血瘀型：证见心胸疼痛，心痛如刺，痛处固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。痰阻型：证见胸闷重而心痛轻，伴有身重困倦，脘痞纳呆，口黏恶心，咳吐痰涎，头晕目眩，苔白腻或白滑，脉滑。

1.3 纳入标准 符合2型糖尿病及稳定型心绞痛诊断标准；年龄30～70岁，男女不限；病人签订知情同意书并能坚持完成试验者。

1.4 排除标准 经检查证实为冠心病急性心肌梗死、心力衰竭、甲状腺功能亢进、更年期症候群、胃及食管反流及颈椎病等所致胸闷或胸痛者；妊娠或哺乳期妇女；合并重度高血压，重度心肺功能不全，严重心律失常，肝肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病病人；近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒以及感染者；合并肿瘤者；过敏体质或对多种药物过敏者；符合纳入标准，未满规定观察期而中断治疗，无法判断疗效或资料不全者。

1.5 干预药物

1.5.1 西药 西药治疗药物按照《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[2]拟定。抗凝治疗：阿司匹林100 mg/d，若无法耐受，可改用氯吡格雷片75 mg/d；合并高血压病，予盐酸贝那普利片10 mg/d，若血压控制不佳，可联用硝苯地平控释片30 mg/d；合并高血脂，予阿托伐他汀钙片20 mg/d，扩冠药物：单硝酸异山梨酯片20 mg口服，每日3次。

1.5.2 中药 基本方药物组成：太子参15 g，黄芪15 g，葛根10 g，熟地10 g，当归10 g，鬼箭羽30 g，丹皮10 g，山萸肉10 g。气滞组：基本方加柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，合欢皮30 g，郁金10 g。血瘀组：基本方加丹参30 g，砂仁6 g，檀香10 g，三七粉3 g，毛冬青10 g。痰浊组：基本方加瓜蒌15 g，半夏10 g，茯苓15 g，菖蒲10 g，郁金10 g。

上述方药分别以10倍量的水浸泡1 h，煎煮2次，第1次1 h，第2次加8倍量水，煎煮40 min，合并煎液，滤过，滤液浓缩至相对密度为1.02～1.05(80 ℃)，制成100 mL。分装，封口，121 ℃，30 min灭菌即得。所用药材均由医院药剂科统一采购，煎药所用设备为天津三延PZY150K型自动煎药包装机。服法：每次100 mL，早晚2次饭后0.5 h温服。

1.6 干预方法 西药对照组、中医基方组、中医辨证组均接受常规的西药及非药物干预(如饮食、运动、生活方式的改变)治疗，中药基方组在常规西药的基础上服用基础方治疗，中医辨证组除了给予西药+基础方外，根据辨证分型的不同，予相应辨证治疗。

1.7 干预时间及随访时间 干预时间为3个月，干预前后各记录1次，并于试验开始时行各类量表评价。干预时间结束后，随访12个月，随访期每2个月进行一次记录，随访期结束时评价各类量表评分。

1.8 观测指标 包括血压、心率、血尿便常规，肝、肾功能。疗效指标：FBG、2 hPG采用德国拜耳公司拜安进血糖仪；糖化血红蛋白(HAb1c)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)均在唐山市中医医院生化检验室完成；心电图：试验前后各检测1次。证候积分参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[4]中的积分表进行判定。

1.9 疗效判定标准 参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。中医证候疗效、综合疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定。结局指标包括主要终点事件心血管疾病死亡和次要终点事件如非致命性心肌梗死、非致命性卒中、因心绞痛导致的住院或心力衰竭导致的住院。

2 结 果

2.1 3组心绞痛疗效比较 中医辨证组心绞痛总有效率与中医基方组及西医对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；中医辨证组3个亚组间心绞痛总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1、表2。

表1 3组心绞痛疗效比较

与西医对照组比较，1)P<0.05；与中医基方组比较，2)P<0.05

表2 中医辨证组亚组间心绞痛疗效比较

注：3组总有效率比较，χ2=0.183，P=0.913

2.2 3组心电图疗效比较 中医辨证组心电图总有效率与中医基方组及西医对照组比较均有统计学意义(P<0.05)；经检验，中医辨证组3个亚组间心电图总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3、表4。

表3 3组心电图疗效比较

与西医对照组比较，1)P<0.05；与中医基方组比较，2)P<0.05

表4 中医辨证组亚组间心电图疗效比较

注：3组总有效率比较，χ2=0.956，P=0.652

2.3 中医证候积分比较 3组治疗后中医证候积分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，中医辨证组治疗后积分低于中医基方组及西医对照组(P<0.05)，中医基方组治疗后积分低于西医对照组(P<0.05)。3亚组治疗后中医证候积分与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，3亚组间积分比较差异无统计学意义(F=1.82，P=0.065)。详见表5、表6。

2.4 各组综合疗效比较 中医辨证组综合疗效与中医基方组及西医对照组比较均差异有统计学意义(P<0.05)，中医基方组与西医对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；中医辨证组亚组综合疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表7、表8。

表5 3组病人中医证候总积分比较(±s) 分

与西医对照组比较，1)P<0.05；与中医基方组比较，2)P<0.05；与本组治疗前比较，3)P<0.05

表6 中医辨证组亚组间中医证候总积分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，1)P<0.05

表7 3组综合疗效比较

与西医对照组比较，1)P<0.05；与中医基方组比较，2)P<0.05

表8 中医辨证组3亚组综合疗效比较

注：3亚组总有效率比较，χ2=0.852，P=0.663

2.5 各组生化指标比较 3组治疗后FBG、HbA1c、hs-CRP与治疗前相比差异均有统计学意义(P<0.05)，3组间治疗后对比差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后TC、TG、HDL-C、LDL-C与治疗前相比均有统计学意义(P<0.05)，中医辨证组治疗后TC与中医基方组、西医对照组比较有统计学意义(P<0.05)，中医辨证组治疗后LDL-C与西医对照组比较有统计学意义(P<0.05)。详见表9、表10。

表9 各组FBG、HbA1c、hs-CRP比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

表10 各组TC、TG、HDL-C、LDL-C比较(±s) mmol/L

与西医对照组比较，1)P<0.05；与中医基方组比较，2)P<0.05；与本组治疗前比较，3)P<0.05

2.6 终点事件 随访1年，入组的287例病人无一例发生心血管事件死亡；次要终点事件西医对照组12例，中医基方组8例，中医辨证组5例，中医辨证组发生率低于西医对照组(χ2=5.866，P=0.015)。

2.7 安全性检测 治疗前后对所有入组病人血压、心率、血常规、尿常规、便常规、肝肾功能进行监测，未见明显异常改变。

3 讨 论

2型糖尿病合并冠心病系指糖尿病合并由于冠状动脉粥样硬化斑块及(或)斑块破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血与坏死的疾病。中医学中虽未提出2型糖尿病合并冠心病心绞痛的病名，但对于糖尿病、冠心病分别有论述，分属于“消渴”“胸痹”“真心痛”“心悸”等范畴，在此基础上，结合现代研究方法及临床经验总结，提出诸如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名，同时对本病的病因病机有了更深入的认识。李鸥等[5]对363例糖尿病合并冠心病病人进行调查，中医证型以血瘀、痰浊、气虚、阴虚为主；王洪武等[6]总结林兰教授临床经验，认为本病初期以气阴两虚、痰浊血瘀为主，为本虚标实之证，痰浊、血瘀可通过多种途径形成。

本研究分析了2型糖尿病合并稳定型心绞痛病人的临床资料，并依托中医传承系统总结其证型分布规律，认为气阴两虚是二者共同的基本病理基础，而在此基础上产生了气滞、血瘀、痰浊等病理产物，病理性质为本虚标实。益气养阴为治疗2型糖尿病合并稳定型心绞痛的基本治疗大法，并应注重辨证论治，根据兼夹证候的不同，辅以理气、活血、化痰等治法，体现出了中医药辨证论治的特色和优势。本研究所用基础方(太子参、黄芪、葛根、熟地、当归、鬼箭羽、丹皮、山萸肉)，方中太子参补脾肺之气，兼养阴生津，黄芪补中益气，熟地补阴益精，当归补血活血，葛根生津止渴，鬼箭羽活血止痛，丹皮凉血活血，山萸肉补肾滋阴，诸药合用共奏益气滋阴、养心之功效，再根据辨证，加减用药，以适应不同证型论治。

本研究结果显示，在疗效方面，中药辨证组可显著缓解2型糖尿病合并稳定型心绞痛病人心绞痛症状，改善心电图改变，改善中医证候，其综合疗效优于西医对照组及中医基方组，体现了中药辨证论治的优势。在生化指标方面，中医辨证组能显著改善病人血糖、血脂代谢以及炎症指标。在终点事件方面，因随访时间较短，仅为1年，各组病人均未观察到心血管死亡事件；在次要终点方面，中医辨证组次要终点事件的发生率明显低于西医对照组，初步提示中医药辨证论治糖尿病合并稳定型心绞痛病人可改善预后，提高生活质量，体现了辨证论治的优势。