急性心肌梗死急诊冠状动脉介入后应用丹参多酚酸盐联合生脉注射液治疗的临床疗效观察

急性心肌梗死(AMI)是一种起病急、进展快、病死率较高的危急重症[1]，尽快开通梗死动脉血运重建是治疗AMI的关键手段。目前急诊冠状动脉介入(PCI)是AMI再灌注治疗最为认可且直接有效的治疗方法[2]，但冠状动脉再灌注获益仍然存在一定局限性，再灌注后恶性心律失常、心力衰竭等发生率居高不下，这可能与心肌微循环损伤密切相关，如何在恢复AMI再灌注同时，改善微循环障碍对治疗AMI具有重要意义。有研究表示益气养阴活血法在改善AMI微循环障碍中具有一定的疗效作用。本课题在AMI病人接受急诊PCI术后加用丹参多酚酸盐和生脉注射液治疗，观察不同时间段血清N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)血清学指标以及左室射血分数(LVEF)等指标的变化，以综合评估其临床疗效，为AMI治疗预后相关研究提供一定临床证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2017年9月我院收治的行急诊PCI治疗的80例AMI病人，分为研究组和对照组，每组40例。研究组：男23例，女17例；年龄31～79(56.38±7.19)岁；心功能分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级22例；梗死部位前壁19例，广泛前壁并高侧壁6例，下壁9例，下壁并右室、后壁6例；合并糖尿病14例，高血压17例。对照组：男22例，女18例；年龄35～78(56.92±6.73)岁；心功能分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级21例；梗死部位前壁20例，广泛前壁并高侧壁5例，下壁11例，下壁并右室、后壁4例；合并糖尿病15例，高血压17例。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准 符合中华医学会心血管病学分会2001年发布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[3]诊断标准，且心电图显示ST段抬高；②发病至入院时间不超过12 h，具有PCI适应证；③心功能分级为Ⅱ级以内；④符合国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组发布的《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急症诊疗规范》[4]中气阴两虚血瘀证候标准；⑤年龄<80岁；⑥病人知情同意。

1.3 排除标准 合并肝、肾功能不全或心力衰竭者；合并凝血功能障碍或出血性疾病者；合并恶性肿瘤或感染者；哺乳或妊娠期女性；正在参加其他临床试验的病人。

1.4 治疗方法 两组在PCI术前均口服300 mg氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，批准文号：H20080268，规格：75 mg]和300 mg阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20130078，规格：100 mg)。PCI术后对照组给予阿托伐他汀钙片、依诺肝素钠、硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林肠溶片等西药治疗。在此基础上研究组给予50 mL生脉注射液(江苏苏中药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字Z20053993，规格：每支25 mL)，采用5%葡萄糖注射液250 mL稀释后静脉输注，1次/天；150 mg注射用丹参多酚酸盐(上海绿谷制药有限公司，批准文号：国药准字Z20050247，规格：每支50 mg)，采用250 mL生理盐水稀释后静脉输注，1次/天，连续治疗7 d。

1.5 观察指标 分别于治疗前及治疗24 h、48 h、72 h、7 d后采集病人静脉血，采用化学发光法测定NT-proBNP、cTnI、hs-CRP等血清学指标；采用QRS积分法测每位病人心电图的分值，按照Seino公式测定梗死面积。病人治疗前及治疗24 h、48 h、72 h、7 d时检查超声心动图，记录LVEF，LVEF≥50%表示心功能正常，并测量左心室舒张末期内径(LVED)、左心室舒张末期容积(LVEDV)，了解左室结构变化；统计不良反应发生率，包括肾功能不全、电解质紊乱、变态反应等，并发症包括有低血压、休克、心律失常、心功能不全、血栓事件等。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计和处理。计量资料和计数资料组间比较分别采用t检验和χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平比较 研究组自治疗24 h起血清NT-proBNP水平较对照组明显下降，且随治疗时间呈正相关性(P<0.05)；而研究组血清hs-CRP 水平在治疗48 h后与对照组比较开始呈显著下降(P<0.05)，治疗72 h时研究组血清cTnI水平显著低于对照组(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组LVEF、LVED和LVEDV变化比较 两组治疗前LVEF、LVED和LVEDV比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗，两组LVEF呈显著上升，研究组自治疗48 h起LVEF显著高于对照组(P<0.05)；两组LVED、LVEDV随治疗时间延长呈下降，研究组治疗72 h后LVED显著低于对照组(P<0.05)，研究组自治疗24 h起LVEDV均显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表1 两组NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平变化比较(±s)

与对照组同期比较，1)P<0.05；与同组治疗前比较，2)P<0.05；与同组治疗24 h比较，3)P<0.05；与同组治疗48 h比较，4)P<0.05；与同组治疗72 h比较，5)P<0.05

表2 两组治疗前后LVEF、LVED和LVEDV变化比较(±s)

与对照组同期比较，1)P<0.05；与同组治疗前比较，2)P<0.05；与同组治疗24 h比较，3)P<0.05；与同组治疗48 h比较，4)P<0.05；与同组治疗72 h比较，5)P<0.05

2.3 两组QRS积分和梗死面积比较 两组经7 d治疗后，QRS积分和梗死面积均显著下降，研究组治疗后QRS积分和梗死面积显著小于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组QRS积分和梗死面积比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.4 两组慢血流现象发生率比较 对照组发生3例(7.50%)慢血流现象，研究组无一例慢血流现象，两组慢血流现象发生率比较差异无统计学意义(χ2=3.117，P=0.077)。

2.5 两组治疗后并发症发生情况比较 两组并发症以低血压、心律失常、心功能不全和血栓事件为主，研究组总发生率显著低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗后并发症发生情况比较

注：两组总发生率比较，χ2=5.591，P=0.018

2.6 两组治疗后不良反应发生率 两组治疗后不良反应主要是肾功能不全、电解质紊乱和过敏反应，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较

注：两组总发生率比较，χ2=2.915，P=0.089

3 讨 论

急诊冠状动脉介入术可以及时打通心脏梗死相关动脉，挽救坏死心肌，从而提高病人生存率，研究发现AMI常常伴随心肌微循环损伤发生，且33.33%病人心肌组织再灌注后血流不能及时恢复，严重者甚至发生无复流现象，其发生率高达11%～30%[5-6]，改善心肌微循环损伤能够保证冠状动脉微血管间血液循环系统运行，从而减轻心肌损伤和改善心功能。近年来中药制剂越来越多地用于治疗冠状动脉微循环障碍，中医药对于改善AMI病人急诊PCI术后心肌微循环具有重大潜在研究价值。王轩等[7-8]研究表明，生脉注射液能够显著降低急诊PCI术后病人外周血管阻力和减少慢血流现象，且能够升高缺血后左心房舒张末期压力幅度以及LVEF，从而改善心功能；此外，在急性心肌梗死病人介入治疗术后心肌组织灌注研究中发现，丹参多酚酸盐具有降低PCI术后病人血清NT-proBNP、心肌酶、心肌钙蛋白定量水平，提高LVEF，降低心律失常发生率的疗效作用[9-10]，对于冠状动脉慢血流病人，丹参多酚酸盐还具有改善冠状动脉血流量的作用[11]。

血清NT-proBNP水平是心室细胞表达的脑钠肽前体蛋白的激素片段，在反映AMI缺血损伤范围和严重程度以及左心室重塑发展和治疗预后具有重要评判意义；cTnI是仅存于心肌细胞中特有的蛋白，当心肌细胞损伤时cTnI便可大量释放至血液中，是目前较为认可的AMI病人早期诊断和预后评估指标；hs-CRP作为人体最敏感的炎症因子之一，参与着血管内皮功能异常、活化、斑块形成等最终导致急性冠脉综合征(ACS)发生的整个过程，同时与心血管疾病发生呈正相关。而LVEF、LVED和LVEDV是反映心脏收缩功能和心室重构等的心功能情况。本研究结果发现，丹参多酚酸盐注射液联合生脉注射液治疗后血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP、LVED、LVEDV水平以及QRS积分、梗死面积、并发症总发生率均显著下降，而LVEF显著升高；研究组在自治疗24 h起血清NT-proBNP水平便开始显著下降，且与治疗时间呈正性相关；治疗48 h时研究组血清hs-CRP水平显著低于对照组，说明研究组的治疗具有一定时间依赖性，同时也说明了丹参多酚酸盐注射液联合生脉注射液治疗能够有效改善急诊PCI术后病人心功能，有效减少心肌损伤，可能与降低血清NT-proBNP、hs-CRP水平，改善肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及交感神经系统活性以及抑制血管内皮细胞炎症反应有关。但由于本研究样本量较少以及随访时间不足，对于远期的预后应用价值仍需进一步研究和探讨。