浅谈公立医院绩效薪酬制度改革

李武德

摘 要：2017年1月24日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局等四部委联合颁布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》。《指导意见》要求完善公立医院薪酬制度，调动医务人员的积极性、主动性、创造性。《指导意见》特别强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。本文结合垦利区人民医院绩效薪酬改革实践的基础上，浅谈优化公立医院薪酬制度改革的措施。

关键词：公立医院；绩效薪酬；改革

一、公立医院绩效薪酬改革存在问题和难点

现阶段条件下，公立医院对员工全部薪金报酬还不能完全实行以绩效薪酬考核办法来分配。随着深化医药卫生体制改革和事业单位分类改革的推进，公立医院为了增强自身竞争力，调动员工的工作积极性，公立医院多采取的是国家统一工资标准和绩效工资相结合的薪酬分配制度。当前公立医院的绩效薪酬分配制度模式存在的不足和困惑主要有：

（1）绩效薪酬体系不够科学合理。绩效薪酬理论落后，许多人认为绩效薪酬只是根据收入，发放奖金而已。很多公立医院的薪酬分配制度往往以经济收入为中心，以创收的多少或创收的利润为中心设计医院的薪酬分配制度，导致了医院不可避免地出现了“逐利”现象，而且个别医院还越来越明显。

（2）绩效薪酬总额不高，绩效薪酬在医务人员收入中的占比不高，绩效薪酬的杠杆作用不明显。

（3）绩效薪酬考核制度还比较粗放，不够全面。医院绩效目标不明确，非财务指标减少，考评奖惩的力度不足。

（4）稳定财政补偿机制尚未建立。财政补助收入不到位，影响到了公立医院薪酬制度深化改革。

二、优化公立医院绩效薪酬的策略

（1）科学设计公立医院绩效薪酬体系

1.设计公立医院绩效薪酬体系要符合程序和原则

为了使设计的公立医院绩效薪酬体系的完整性、科学性、合理性和可行性，要充分发扬民主，广泛征求职工意见，全员参与。要体现多劳多得、优劳优得原则，实行编制内外人员绩效薪酬同等待遇的原则。要抓住关键点，合理划分医疗、护理、医技、药剂、管理、工勤等不同岗位的差异程度，绩效薪酬上向临床一线倾斜，向学科带头人倾斜，向五高（高才智、高技术、高风险、高责任、高强度）人员倾斜。一般工勤人员的绩效工资薪酬不高于医、护、技、药的平均的50%。

2.选择科学的绩效薪酬体系

公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，因此，科学设计公立医院绩效薪酬体系尤为关键。目前方法很多，如全成本核算法、关键指标法、平衡计分卡法、病种指标法等。这些办法各有优缺点。不论采用那办法，设计公立医院绩效薪酬体系首先要体现公立医院的公益性，严禁向科室和醫务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。通过多年的探索实践，垦利区人民医院已经逐步建立起了以工作量奖励和可控成本管控为核算基础绩效薪酬体系，彻底废除了收入减去支出=结余，再按照结余奖励的办法。工作量奖励就是把体现医务人员工作量多少、难易程度、风险大小、技术因素、人才因素等，确定各个项目奖励标准，把药品项目、卫生耗材项目剔除在奖励标准之外；可控成本管控就是把人力成本、科室可控成本为核算奖励。用公式可以表述为：各个核算中心绩效工资薪酬={∑（工作量×项目工作量点数[1]×点数奖励标准）—可控成本}×综合考核分值±其他考核项目。其中设计项目工作量点数是关键中的关键。设计原则是完全抛弃项目对应的收入，以技术难度高低、劳动强度大少、有效工作时间多少等因素设计。一般而言，技术难度高、风险程度高、劳动强度大、有效工作时间长的项目，点数较高，反之就低。对于医务人员不积极开展的项目，点数较高，反之就低。为了鼓励新技术、新项目的开展，新技术、新项目的展初期设立的工作量点数也较高，以后随着时间的推移，在两年时间内回归正常。同时结合工作量增量奖惩，即按照工作量与同期相比较的一种奖励和处罚措施。

通过实施新的绩效薪酬办法，原来一些工作量大、任务重而创收效益差的核算中心，其绩效薪酬明显上升。如小儿科，原来绩效薪酬排在所有医疗核算中心的下游，实行新办法后，排在了前三名。

3.建立符合科室的绩效薪酬分配办法

公立医院都是实行的院科两级管理，绩效薪酬分配也实行院科两级分配。因此，公立医院还要根据科室和业务的不同特点编制科室二次分配指导意见或指南，帮助科室建立起了符合自身的科室绩效薪酬分配方案。二次分配特别强调了公开透明、公平与差异原则。经过多年实践，医疗、护理、医技、药剂等科室建立起了了以个人工作量与岗位、学历、职称、年限等要素相结合绩效薪酬二次方案；在管理、工勤等部门，建立起了以岗位等级、职务等级为要素的科室绩效薪酬二次分配办法。

（2）科学核定公立医院绩效薪酬预算控制总额

1.科学核定公立医院绩效薪酬总额

医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，绩效薪酬需要体现以知识价值为导向。《指导意见》“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”。目前，个别地区已经规定医务人员的工资收入水平按照当地其他事业单位工资水平的3倍，国家上普遍的标准是一般在3—5之间[1]。而目前多数公立医院的薪酬水平不足2倍。垦利区人民医院的2018年员工的人均薪酬大约是当地其他事业单位工资水平的1.48倍（当地政府部门要求是1.5倍），与国际上普遍的标准相差甚远。绩效薪酬控制总额偏低，杠杆作用就不明显。因此，科学核定公立医院绩效薪酬预算总额尤为重要。绩效薪酬预算控制总额增加了，绩效薪酬在医务人员收入的占比就会自然提高，就会调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业的发展。由于公立医院是政府投资所办，公立医院要执行政府的政策和指导意见。这就需要政府部门解放思想，出台明确的政策支持。在总额范围内，由公立医院按照上级要求，规范设计符合公立医院自身的内部绩效薪酬考核体系。

2.科学核定发放限额

公立医院绩效薪酬限额核定以后，公立医院按照上级各部门要求，结合自身实际，设计合理的内部绩效薪酬发放限额。《指导意见》“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。目前，根据公立医院绩效薪酬实践，一般掌握在当期医疗收入的10%--25%之间（特别说明，这里不是薪酬与收入挂钩，也不会突破核定公立医院绩效薪酬总额）。也可以用采用工作量关键指标法，确定当期公立医院的绩效薪酬发放额。

（3）健全以公益性为导向的考核评价机制

公立医院绩效薪酬体系，必须要有完善的考核评价机制对绩效流程全程跟踪。考核评价机制中对科室、个人的评价指标，必须以公益性为导向。将更多主观性考核指标转变为客观性考核指标，把上级卫生部门对公立医院的考核指标，逐级分解到科室、个人，如医务性占比、药品收入占总收入比例、百元医疗消耗卫生材料比、基药+常药占药品总药品销售额比例、出院患者平均住院天数、住院人均费用、门诊人均费用、辅助检查阳性率等等。把医保政策和考核指标，当做高压线，不可逾越的红线。垦利区人民医院实施的是百分制的综合考核办法。，以医院出台的《科室（员工）绩效管理目标考核办法》为总抓手，形成了“绩效目标成体系、绩效管理无盲区、考核运行有章法”工作流程。各个职能管理部门，对所管辖部门或项目每期进行监督检查，根据评分标准进行评分，与当期科室、个人的绩效薪酬挂钩。对于收受红包、回扣、服务态度、责任纠纷等，实施零容忍。

通过绩效薪酬考评，药品收入占總收入比例已经从最高时的48.5%，下降到2018年的28.36%，住院患者平均天数为6.8天，患者次均费用、医保拒付率等指标也大大降低，其他指标也优于前几年。社会上流传的“看病难、看病贵”说法，在垦利区人民医院是不存在的。

（4）建立稳定和适度增长的财政补偿机制

医院是典型的知识型密集组织。所需要投入人力成本和技术成本很大，且随着医疗设备和先进技术发展，更新换代很快。公立医院的收费受到政府的严格管控，都是以公益性定价为先导。如何发挥公立医院的最大社会公益价值，也是政府一直探索和最求的。但长期医疗以来，受到市场因素和财力的影响，财政补偿一直不足。公立医院药品（不含药饮片）实行零差率销售后，财政补偿政府没有足额到位。因此，建立符合实际的稳定和适度增长的财政补偿机制，是保障公立医院深化薪酬体系改革的重要保障。

三、结语

总之，深化公立医院的薪酬制度改革非常重要，它涉及到广大医务人员的利益和工作积极性，关乎一个医院发展速度和质量，甚至关乎着医改的成败。积极探索和完善符合本医院的绩效薪酬体系，积极营造有利于精细化管理的方法和环境，并在实际实施过程中对出现的问题进行优化和调整，为实行全面绩效考核做积极努力，确保医院能够实现快速稳健的发展。最后的心得是：深化公立医院绩效薪酬制度改革永远在路上，只有进行时，没有完成时。

参考文献

[1]岑珏，李磊，金超，赵明，白鸽，舒蝶，高解春，罗力.医院工作量换算和奖金计算问题的方法：价值点数法[J].中国医院管理，2014.34（08）：8-9

[2]孙晓芳.县级公立医院薪酬制度改革分析[J].现代医学与健康研究电子杂志，2018.2（04）：195+198