腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂临床分析

高志伟 刘吉平 张国胜 刘啸雨 单小辉 张丽杰

[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂的临床效果与手术体会。方法 回顾分析2011年5月—2018年4月腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂17例患者的临床资料。总结其手术方式、手术时间、术后肠功能恢复时间、腹腔引流时间、住院时间以及术后并发症情况。结果 17例均成功完成手术，无一例中转开腹。6例行腹腔镜肠破裂修补术+内环口荷包缝合术。11例单纯行腹腔镜肠破裂修补术， 术后腹股沟区予疝气带适度加压保护，防止肠管再次疝出，3～6个月后行二期腹股沟疝无张力修补术。手术时间40～90 min，平均（50.5±24.5）min;肠功能恢复时间19～34 h，平均（25.5±8.5）h;盆腔引流拔出时间36～60 h，平均（48.1±10.5）h;术后住院日3～5 d，平均（4.0±0.8）d。术后均无肠梗阻、盆腹腔脓肿及疝囊内脓肿等并发症发生。 结论 腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂安全、可行的，腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂具有微创、术后康复快、并发症少等优点。根据术中疝囊污染程度，可采取内荷包缝合修补或二期疝修补术。

[关键词] 疝;腹股沟;腹腔镜检查;肠破裂

[中图分类号] R656          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate surgical effect and experience of laparoscopic inguinal hernia with intestinal rupture. Methods Clinical date of 17 patients suffering from inguinal hernia with intestinal rupture who underwent laparoscopic surgery from May 2011 to April 2018 was collected and analyzed. Surgical procedures， Surgical time， postoperative bowel function recovery time，peritoneal？drainage？pipes indwelling time， length of hospital stay and complications were analyzed. Results All the 17 laparoscopic operations were performed successfully without conversion to open operation. Six cases received primary intestinal rupture repair and hernia sac neck purse-string suture， 11 cases received primary intestinal rupture repair. The inguinal region should be protected by proper compression of the hernia truss to prevent the hernia from coming out again. Then selective hernia repair was used in 3 ～6months later . The mean surgical time was （50.5±24.5）min （range 40 to 90 min）. The mean postoperative bowel function recovery time was （25.5±8.5）h （range 19 to 34 h）. The mean was （48.1±10.5）h （range 36 to 60 h）. The mean hospital stay was （4.0±0.8）d （range 3 to 5 d）. Conclusion Laparoscopic inguinal hernia with intestinal rupture is safe， feasible， effective and mini-invasive with advantages of quick recovery and low rate of complication. According to the degree of contamination of the hernial sac， the internal purse string suture repair or the two stage herniorrhaphy can be performed.

[Key words] Hernia; Inguinal; Laparoscopy; Intestinal rupture

腹股溝疝是发生在腹股沟区域的腹外疝，其中腹股沟斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75%～90%[1]。疝内容物以小肠居多，危险的并发症有疝嵌顿、肠绞窄、肠破裂。

其中合并肠破裂较少见。随着腹腔镜技术的不断进步，目前腹腔镜技术在腹部外科已得到广泛应用，在诊断、治疗创伤性小肠破裂中有较多优点[2]。抚宁区人民医院2011年5月—2018年4月收治腹股沟斜疝合并肠破裂患者17例，通过腹腔镜手术治疗，均取得较好的治疗效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究方便选取秦皇岛市抚宁区人民医院收治的17例腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂患者。该研究所有患者资料完整，经家属知情同意并签署知情同意书，经过医院伦理委员会审核批准。17例患者均为男性;年龄16～73岁，平均（62.6±11.7）岁;疝环直径2～5 cm，平均（3.2±0.9）cm。既往有腹股沟疝病史1～16年。肠破裂原因：劳作中腹股沟挤压伤11例，游泳时腹股沟撞击伤1例，打架时阴囊部踢伤1例，自行手法还纳3例，嵌顿疝破裂1例。出现腹痛到就诊时间2～10 h。临床表现为突发一侧下腹部剧烈疼痛，短时间弥散至对侧或全腹部疼痛。入院时出现局限性腹膜炎6例，弥散性腹膜炎11例。立位腹部X平片见膈下游离气体4例，腹部CT提示腹股沟疝10例，腹腔游离气体影9例，腹腔积液15例，腹腔穿刺黄色浑浊液15例。

1.2  治疗方法

手术前置胃管。全身麻醉下，气管插管。取平卧位。应用德国WLOF腹腔镜，先于脐上缘做10 mm切口，提起腹壁，插Veress气腹针，建立CO2人工气腹，气腹压力范围为10～13 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），置入10 mm trocar，进镜观察。观察腹腔积液量、颜色、部位以及脓苔集中部位，观察双侧内环口情况，大部分病变侧疝囊内有脓性液（见图一），腹膜有炎性改变。于左下腹部置10 mm trocar，于右下腹麥氏点置5 mm trocar，如腹腔积液多，应先吸净脓液，亦可先用温生理盐水冲洗，边冲边吸。为保证腹腔冲洗干净，观察孔和操作孔可以互换，同时配合调整体位，从而缩短腹腔污染时间。边冲洗边探查破裂口（见图2）。于操作孔送入带弧形针的3-0可吸收缝合线，沿小肠纵轴缝合，小于 0.5 cm破裂口行“8”字全层缝合（见图3），较大穿孔可间断全层缝合2～3针，打结关闭破裂口（见图4）。再次大量温生理盐水加甲硝唑彻底冲洗腹腔，冲洗疝囊，吸净后，对疝囊污染轻者冲洗干净，行疝内环口内荷包缝扎术（见图5）。疝囊污染较重者，疝囊冲洗干净即可，疝内环不做内荷包缝扎处理，二期行腹股沟疝无张力修补术。彻底冲洗腹腔，于盆腔最低位放置腹腔引流管一根（见图6），由右下腹trocar孔引出，固定。清点器械纱布无误后，关闭气腹，退出trocar及操作器械，缝合切口。术后予静滴抗生素药物治疗。未做疝内环口内荷包缝扎术疝气带外部压迫。

2  结果

该组17例均成功完成手术，无一例中转开腹。6例行腹腔镜肠破裂修补术+内环口荷包缝合术，11例单纯行腹腔镜肠破裂修补术。手术时间40～90 min，平均（50.5±24.5）min;术后肠功能恢复时间19～34 h，平均（25.5±8.5）h;盆腔引流拔出时间36～60 h，平均（48.1±10.5）h;术后住院日3～5 d，平均（4.0±0.8）d。术后均无肠梗阻、盆腹腔脓肿及疝囊内脓肿等并发症发生。术后随访6个月～2年，6例行腹腔镜肠破裂修补术+内环口荷包缝合术者无疝复发。11例未做疝内环口内荷包缝扎术腹股沟区予疝气带适度加压保护，防止肠管再次疝出，出院后3 ～6个月行二期腹股沟疝无张力修补术。

3  讨论

腹股沟斜疝是普外科常见病、多发病，好发于中老年男性。腹股沟疝合并小肠破裂原因较多，一般有以下几种情况：①腹部或疝囊部位外伤。②肠管嵌顿时间长，肠壁坏死穿孔。③粗暴的手法复位。该组病例中13例为外伤所致，3例腹股沟疝手法还纳挤压所致，1例嵌顿疝导致肠破裂。疝反复出现者往往没有明显症状，活动后疝出现易被忽视，如有外力直接作用会造成疝囊内肠管破裂。肠管疝入疝囊内，致肠管活动受到限制，同时肠管的血液循环受到影响，静脉回流受阻，以至肠管淤血、水肿，同时肠腔内压力增加，即使受到轻微的外力，也可以致肠管破裂[3-4]。当疝发生嵌顿时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，强行手法复位容易导致肠管剖裂穿孔，进而出现腹膜炎症状，甚至危及生命[5-6]。

该次研究以探析腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂的临床效果为主要研究，以往报道腹股沟疝合并创伤肠破裂的治疗均是开腹手术下完成，未有腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂相关报道。陈颖苇等[7]在《老年腹股沟疝合并肠破裂手术治疗的对比研究》中8例肠破裂修补加疝囊颈荷包缝合术恢复时间（45±6）d，感染等并发症发生率达25%。杨鹏鸣等[8]在《外伤致腹股沟疝囊内肠破裂11例诊治体会》中11例患者术后肠功能恢复时间及腹腔引流管拔除时间分别约5 d及7 d。上述两位学者报道手术有相似之处，是在开腹下完成，相对手术时间、排气时间以及住院时间均较长，且术后并发症发生率较高。通过该研究结果分析腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤肠破裂的优势有：①手术时间短：腹腔镜手术能够保证术野清晰，能快速找到腹腔内肠破裂口、腹腔脓液聚集部位以及疝囊内污染物积聚情况，同时有利于手术的操作。内环口位置较低且固定，开腹内荷包缝合往往困难，而在腹腔镜清晰的视野下，缝合操作相对简单，有效缩短手术时间。②术后肠功能恢复快：肠管浆膜受液体化学刺激而产生炎症、水肿，在开腹手术下会增加肠壁与外界的物理摩擦，加重了肠壁的损伤，会影响术后肠功能的恢复。③并发症发生率低：腹腔镜下视野广阔，能做到针对性的快速、准确处理盆腹腔积聚液体，术后腹腔脓肿、肠梗阻并发症的发生率会显著降低。④术后引流拔除时间及住院时间短：腹腔镜手术能够保证术野清晰，仔细观察腹腔内病灶及疝囊情况，进入腹腔后要快速清除腹腔内脓液及污染物，以减少毒素的吸收，边冲洗边吸，同时寻找肠破裂口，肠破裂口往往在脓液聚集及肠壁轻度粘连部位。修补缝合结束后再次彻底冲洗，可减轻患者术后毒性反应，缩短盆腔引流留置时间，减少抗菌药物应用时间。

该研究中17例腹股沟疝合并创伤肠破裂患者，6例行腹腔镜肠破裂修补术+内环口荷包缝合术，11例单纯行腹腔镜肠破裂修补术。腹股沟疝合并创伤肠破裂患者通常采取剖腹探查手术，腹腔镜技术在急腹症的诊断和治疗中发挥重要作用，具有微创性，对腹腔、盆腔组织和器官形成保护作用，降低切口感染机率以及术后康复快等优点[9，10]。疝修补手术一般为Ⅰ类手术切口，而肠破裂腹腔内污染后，疝切口为Ⅱ类或Ⅲ类手术切口，感染率高，曾被认为疝修补术手术的禁忌症，陈颖苇等[7]认为待术后患者恢复后行二期腹股沟疝修补术。该组11例疝囊污染较重者，疝囊冲洗干净即可，疝内环不做内荷包缝扎处理，如果内环口荷包缝扎，腹股沟区形成封闭的囊腔，有炎性渗出液不易吸收，严重可出现局部脓肿。相反，开放的内环口，疝囊内不易聚集液体，减少感染发生。腹股沟区予疝气带适度加压保护，防止肠管再次疝出，半年内行二期腹股沟疝无张力修补术。该组6例疝囊内污染轻者冲洗干净行腹腔镜肠破裂修补术+内环口荷包缝合术。施行何种疝修补手术不应由外科医生的喜好及规定的标准手术方式决定，而是应该结合患者的自身状况及术中的具体情况综合考虑。因此，外科医生应该依据患者的个人危险因素及具体情况选择对患者有利的合适的手术方式[11]。

综上所述，腹股沟疝合并创伤性肠破裂在临床较为少见，临床医生一定仔细询问病史，結合检查，早期明确诊断，及时治疗。腹股沟疝患者在出现并发症前应尽早采取手术治疗。通过临床实践，腹腔镜手术治疗腹股沟疝合并创伤性肠破裂具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，是安全、可行效果较好的手术，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2019-03-10）