胸腔镜前纵隔肿瘤切除术后不留置引流管的安全性探讨

郑兆伟 潘秋霞 董礼文*

随着医疗技术的发展，胸腔镜手术已成为治疗前纵隔肿瘤的主要手段，常规手术入路主要为经左胸或右胸入路。经剑突下入路作为一种新的手术方式，相较侧胸入路能更完整地暴露前纵隔肿瘤视野，因而受到胸外科医师的重视与推崇［1-2］。在经剑突入路胸腔镜下切除前纵隔肿瘤手术中，为引流术后积液及积气、观察病情变化，在剑突下主操作孔放置引流管为常规操作，但这会增加患者痛苦，延缓康复，国内外学者也在前纵隔肿瘤切除术后是否留置引流管方面进行了探索与研究［3］。本文探讨胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术后不留置引流管的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年6月至2018年5月本院经剑突下入路胸腔镜前纵隔肿瘤切除术患者39例，其中男25例，女14例；年龄18～75岁，平均年龄41.5岁。所有患者均签署知情同意书，随机分为观察组（不留置胸腔引流管，20例）与对照组（留置胸腔引流管，19例）。纳入标准：（1）术前行胸部增强CT明确为前纵隔病变，且病变组织与周围重要脏器、血管界限清楚；（2）完善术前常规检查，如血化验、心电图等，年龄＞50岁患者术前行心脏彩超，术前检查未见明显手术禁忌证。排除标准：（1）患者一般状况较差，无法耐受手术；（2）前纵隔病变组织与周围重要脏器、血管关系密切，考虑镜下无法完整切除或手术风险较大；（3）既往有胸部手术史。

1.2 方法 麻醉成功后，于剑突下方沿正中线作一长约3cm切口，切开皮肤、皮下组织至剑突，钝性分离剑突及胸骨后方组织间隙，以食指经切口沿左右肋缘下扩开皮下组织至食指所及最远距离处，并做皮肤标记，于左右标记处分别作一长约5mm切口，食指于皮下引导5mm Troca置入作为操作孔，正中切口置入10mm Troca后切口局部皮肤以丝线缝合防止漏气，接气腹管，气体压力控制在5～8cmH2O，置入胸腔镜作为观察孔，两操作孔分别置入超声刀与分离钳。操作步骤：（1）沿胸骨后方分离脂肪组织至胸廓入口处，切断胸腺静脉，寻找胸腺左右两极，一般情况下胸腺两极上方无法暴露，以电钩打开胸腺表面疏松结缔组织，注意勿伤及胸腺两上极被膜，以腔镜无损伤抓钳钝性牵拉即可分别将两极完整游离，务必控制力度；（2）沿心包上方自下而上完整游离脂肪组织与肿瘤组织；（3）沿左右两侧膈神经5mm处打开纵隔胸膜，清扫心膈角脂肪；（4）将肿瘤及前纵隔脂肪组织以一次性标本袋取出，创面再次彻底止血。观察组：缝合操作孔，自剑突下置入引流管接引流瓶，嘱麻醉师吸痰鼓肺，待引流管无气体引出拔除引流管，皮内缝合切口。对照组：缝合操作孔，自剑突下切口置入引流管予固定并接引流瓶。术后密切监测生命体征，第1、3天分别复查X线胸片了解胸部情况。

1.3 观察指标 观察并统计两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛评分（采取VAS视觉模拟评分法）、术后并发症及住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料采用卡方检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均手术顺利，术后无肺部感染、心脑血管意外、脏器功能衰竭等严重并发症。术后病理诊断胸腺瘤28例，胸腺增生4例，胸腺囊肿3例，畸胎瘤3例，心包源性囊肿1例。观察组患者术后第1天复查X线胸片，1例患者出现微量气胸（＜10%），无特殊处理，术后第3天复查，气胸已自行吸收，余患者均未见明显血气胸；对照组患者术后第1天复查X线胸片均无明显异常，术后引流液＜100ml且呈淡血性，均顺利拔除胸腔引流管，但2例患者引流管口延期愈合，无感染征象，患者出院后门诊定期换药，最终切口愈合天数分别为术后23d、28d。与对照组比较，两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组术后疼痛评分明显下降，术后住院时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组相关情况比较

3 讨论

留置胸腔闭式引流管是胸外科术后常规操作。胸外科早期以传统开胸手术为主，手术创伤大，创面渗血多，术后引流管留置在引流术后积气积液、促进肺复张、恢复胸腔负压、观察术后胸腔变化等方面具有重要意义，但引流管留置也是胸外科术后患者疼痛的主要因素，患者惧咳、排痰差，是术后肺不张、肺部及胸腔感染的重要原因。随着医学技术的发展，胸腔镜已成为胸外科主流手术方式，不仅创伤小，且腔镜对局部创面的镜面放大作用使止血更精细彻底，为胸外科术后引流管不留置的探索提供有利的条件。本资料中，观察组手术时间及术中出血量与对照组比较差异无统计学意义，而观察组术后住院时间、疼痛评分均明显优于对照组。国内外均有研究表明，早期拔除引流管可以促进肺功能恢复、减少住院时间［4-6］。对照组胸腔引流量及置管时间分别为（78.5±8.9）ml和（35.6±10.0）h，表明经剑突下入路胸腔镜前纵隔肿瘤切除术后常规置管带管时间较短、引流量较少，这也对术后不留置引流管的安全性及可行性提供理论支持。对照组引流管采用32F硅胶引流管，剑突下切口缝合方式为距引流管出入道远端切口常规丝线缝合，近引流管口处贯穿切口留取一针丝线不打结，待拔除引流管时收紧丝线并打结，皮缘再次以皮镊对合工整，但仍有2例患者术后出现剑突下切口延期愈合，切口渗出液送检细菌培养结果阴性。可能原因：（1）脂肪液化；（2）引流管拔除后剑突下切口皮缘对合张力较高；（3）引流管异物刺激；（4）局部血运较差。切口延期愈合增加感染风险，降低患者术后生活质量。因此，在经剑突入路胸腔镜切除前纵隔肿瘤手术方式中，术后不留置引流管减少切口延期愈合的发生率，降低感染风险。在保证手术质量（两组手术时间及术中出血量无明显差异）的前提下，患者术后住院时间减少及疼痛评分明显下降，因此，此种术后处理方式，不仅安全有效，且能促进患者快速康复，提高患者术后生活质量及满意度。但应重视：（1）选择不留置引流管的前提是对手术适应证的严格把握，建议术前行增强CT明确肿瘤与血管及周围脏器关系，如有侵犯或粘连紧密考虑术中可能出血较多者均建议术后置管；（2）术中仔细止血至关重要，借助胸腔镜放大作用可以对创面进行精细止血，同时避免对大血管损伤，关胸前再次检查手术区域，并以加长吸引器对两侧胸腔肋膈角积血进行吸引；（3）术后当天密切监测患者生命体征，及时发现术后病情变化并妥善处理，术后第1、3天分别复查X线胸片，如有中量及以上胸腔积液建议B超引导下穿刺抽液并结合积液性状决定是否置管。

综上所述，在经剑突下入路胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术方式下，术后不留置胸腔引流管可减轻患者术后痛苦，促进患者术后快速康复，缩短住院时间，提高患者术后生活质量及满意度，具有一定临床安全性与实用性，但同时也应加强对手术指征的把握，避免不良事件的发生。