肺炎链球菌的侵袭性与非侵袭性感染及耐药性分析

陆桃红 张庆芳 胡海涛 倪萍 张雯韵

肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia，Spn）又称为肺炎球菌，属正常菌群，存在于正常人群的口腔、鼻咽部，机体抵抗力下降时可经呼吸道播散至邻近组织引起非侵袭性感染，如鼻窦炎、中耳炎、大叶性肺炎或支气管炎等邻近部位炎症；或穿透邻近黏膜组织引起侵袭性感染［1-2］，主要包括败（菌）血症、脑膜炎、胸腹膜炎、关节炎、泌尿道感染等。为了解本地区侵袭性及非侵袭性肺炎链球菌感染的临床分布和耐药性情况，本文回顾性分析本院非重复分离的186株肺炎链球菌情况，以期为临床合理选用药物提供实验室参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月至2016年12月本院住院及门诊送检标本分离的非重复Spn 186株，侵袭性Spn感染34例，其中血液25例，胸腔积液5例，脑脊液2例，尿液2例，；非侵袭性Spn感染152例，主要分离自呼吸道标本（痰）及鼻咽腔附近黏膜脓性分泌物。均以内科和儿科患者标本为主。

1.2 试剂与仪器 鉴定仪器为法国生物梅里埃VITEK 2compact，鉴定卡是革兰阳性菌GP卡，药敏卡ASTGP68测定药物的最小抑菌浓度（MIC）值。质控菌株为ATCC49619。

1.3 方法 结果判定参照美国临床和实验室标准化协会CLSI［3］制定的规则及标准，药敏数据分析采用Whonet5.6软件处理。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Spn感染标本分布情况 186例Spn感染中侵袭性感染34例，其中血液标本25份（73.5%），胸腔积液标本5份（14.7%），脑脊液和尿液各2份（5.9%）；152例非侵袭性Spn感染，其中痰液137例（90.1%），鼻咽部位脓液8例（5.3%），咽拭子7例（4.6%）。

2.2 Spn感染病区分布情况 186例Spn感染主要来自内科、儿科和外科。其中34例侵袭性Spn感染主要来源于内科21例（61.8%），儿科11例（32.3%），外科2例（5.9%）；152例非侵袭性Spn感染主要来源于内科109例（71.7%），儿科23例（15.1%），外科20例（13.2%）。儿科侵袭性Spn感染构成比显著高于非侵袭性组差异有统计学意义（χ2=4.424，P=0.019）。

2.3 186例Spn感染菌株药物敏感情况 全部菌株对泰利霉素、利奈唑胺和万古霉素100%敏感，对喹诺酮类、头孢曲松和厄他培南敏感性较高，对红霉素（99.4%）、四环素（87.5%）和复方新诺明（69.6%）耐药性较高，见表1。按非脑膜炎标准判读，侵袭性Spn各种抗生素耐药率与非侵袭性Spn各抗生素耐药率相比差异均无统计学意义（P值＞0.05），见表2。

表1 186株Spn对14种抗菌药物药敏结果

表2 侵袭性与非侵袭性Spn感染药敏结果比较

3 讨论

本资料显示，本地区侵袭性和非侵袭性Spn感染均以内科（61.8%/68.6%）和儿科（32.3%/16.8%）常见；儿科侵袭性Spn感染构成比显著高于非侵袭性组（χ2=4.424，P=0.019）。侵袭性Spn感染和非侵袭性Spn感染外科比例分别为5.9%、14.6%；侵袭性Spn感染以血液感染（73.5%）为主，非侵袭性Spn感染以呼吸道感染（90.1%）为主。侵袭性和非侵袭性Spn感染的年龄分布均以老年人和婴幼儿为主，与国内外文献报道相同［4-5］。

青霉素一直是治疗肺炎链球菌感染首选药物，随着抗菌药物的广泛应用，耐药率越来越高。对青霉素耐药的机制主要是由于青霉素作用靶位青霉素结合蛋白（PBP）发生变异，导致其与青霉素的亲和能力下降，但本资料结果显示，本地区耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的发生率仅23%，远低于相关文献报道［6-7］，这可能一是由于地区差异，二是可能近年来本院对青霉素的使用进行限制所致。近年来，大环内酯类抗生素对常见呼吸道病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血菌和黏膜炎莫拉菌的耐药越来越常见，细菌的耐药性选择和交叉耐药性的发展严重降低临床疗效，本资料显示肺炎链球菌对红霉素耐药率较高（99.4%），与有关文献报道相同［8-9］；第三代大环内酯-酮内酯类抗生素的出现为耐药菌的治疗带来新的希望。其中第一个上市的药物为泰利霉素，另一个药物喹红霉素目前正处在Ⅲ期临床阶段，泰利霉素是半合成大环内酯-林可酞胺-链阳霉素B（MLSB）家族中的第一个抗菌药物，属酮内酯类抗生素，具有光谱抗菌活性、较低的选择性耐药性，在目前社区获得性呼吸道致病菌对beta内酰胺酶类、大多数大环内酯类抗生素耐药性日益增多的情况下，泰利霉素的应用开辟了一个新的重要治疗途径，临床主要用于治疗呼吸道感染，包括社区获得性肺炎（CAP），慢性支气管炎急性加剧（AECB），急性上颌窦炎（AMS），咽炎和扁桃体炎等，本资料显示肺炎链球菌对泰利霉素敏感性100%，与有关文献报道相同［10］。侵袭性Spn感染和非侵袭性Spn感染对14种抗生素耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能是地域差异，与相关报道不同［6，8］。

本地区目前侵袭性Spn感染和非侵袭性Spn感染可经验性使用青霉素和头孢等β-内酰胺类抗生素进行治疗，严重感染者可用利奈唑胺或万古霉素或泰利霉素。实验室应加强耐药监测，掌握药敏变迁情况，以便为临床治疗不同类型Spn感染提供用药参考。