外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定方法与要点

关键词 延迟性 脾破裂 法医 鉴定方法 要点

作者简介：杜娟，广东通济司法鉴定中心，研究方向：法医临床。

中图分类号：D918.9                                                        文献标识码：A                       DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.08.146

一、前言

“延迟性脾破裂”是说由于外伤所引起的包膜下的脾组织出现破裂出血的症状，进而形成的血肿现象。这种破裂方式在医学上叫做真性破裂，由于早期真性破裂不明显，患者很难发现，所以要及时进行临床鉴定，避免误诊为自发性。与此同时，由于脾脏在身体内部，位置较为隐秘，加上延迟性的脾破裂又有较长的时间性，各个患者之间由于身体素质不同又具有个体性，进而确定临床诊断的重要性。可是，延迟性脾破裂由于其各项复杂性，临床上对其诊断也存在着误差性。其实，脾裂破是一种较为常见的损伤，其出现的原因也各种各样，最为主要的就是交通意外、高空坠落、打架斗殴等，这种伤害人们首先关注的是外伤，而其主要的脾破裂很容易被人们忽视，因此很多患者在出院后的数天又出现了出血的现象返回医院后，才发现脾破裂，这样也对法医鉴定的准确性造成了不利影响。因此下文就对32例患者所出现的延迟性脾破裂的鉴定方法与要点分析与研究，报道如下。

二、临床资料

（一）一般资料

本次选择了32例外伤后延迟性脾破裂患者为主要研究对象，其中女性为15例，男性为17例，平均年龄为四十岁，最小为十七岁，最大为六十五岁。其中本次研究选择的32位患者中因为交通所出现脾破裂的为十五例，高空坠落为十二例，而其他由于撞击、砸伤、拳击所出现的为五例。 32例患者确诊时间为五到四十三个小时，平均时间为三十一个小时。

（二）临床症状

本次选取的三十二例患者主要出现的临床现象为腹痛，而其中最夺得就是左上腹出现压痛的感觉，其次就是全腹出现较为强烈的痛感，再次有些患者的腹部出现了移动性浊音，甚至有部分患者出现了肠鸣音减弱，甚至有部分患者完全消失。在这32例患者的检查中，发现其中26例患者的腹穿刺出现了不凝血现象。经过诊断后发现这三十二位患者都具有合并伤，其中主要有有血气胸、肋骨骨折、胰腺损伤、肢体骨折、肝破裂、后腹膜血肿、脊柱左侧横突骨折等。

（三）影像学检查

对于外伤后延迟性脾破裂中主要的医学检查方式为 X 光检查、B 超检查和 CT 检查。针对本次选择的三十二例患者，其中通过B超后发现每位患者都出现了胸腔积液的现象，再经过X光检查后发现其中有二十八例患者都出现了肋骨骨折现象，最后通过CT检查后发现患者的脾中出现了不规则的低密度区，同时脾在CT检查中的轮廓已经出现了一些迷糊状态，甚至有部分患者已经出现了不完整现象，其中不完整的患者当中有部分又出现了“哨兵血块”症。

（四）病理检验

本次选取的三十二位患者中有二十位出现了中央型脾破裂，其中剩下的出现了边缘性脾破裂。将患者的脾组织进行病理检查过程中发现，检验结果明显可以看出切面中呈现了部分的实质挫伤，同时又见多发性片灶出血。对于以上的脾组织实行HE染色处理中，病理科医生通过观察中发现显微镜之下其脾组织的被膜与实质中都呈现了较为明显的连续性破坏。除此之外，还在显微镜之下发现了膜下和实质内组织具有出血状况，出血的部位也有较多的淋巴细胞和多核粒细胞。在三十二位患者当中，经过病理观察中发现，其中有五位患者出现了小动脉壁坏死以及胶原纤维增生，但是在中央与小梁动脉上没有发现任何问题。

（五）治疗措施

患者在确诊脾破裂后需要立即住院治疗，其中治疗方式主要有手术和对症治疗两种，在目前的脾破裂治疗当中手术治疗较为常见，手术包含脾切除、部分脾切除和脾修补。

三、鉴定结果分析

（一）损伤鉴定结果

选取的三十二例患者中因为攻击而直接造成的脾破裂现象都是经过一段时间之后才出现腹部疼痛状况，患者的主要表现就是腹部疼痛，由于伤害程度与承受能力不同，患者所表现出的临床症状因此就是不同程度的腹部疼痛。再经过后期的B超与CT检查检查后发现，其中20例患者为轻伤一级，有10例患者为轻伤但是二级，最后有2位患者确诊为重伤二级。

（二）伤残鉴定结果

对于将伤者的伤残鉴定划分主要依据我国的人体损伤伤残标准，其中15例患者为6级，5例患者为7级，有6例患者为8级，4例患者为9级，最后有2位患者为10级。

四、结论

脾作为人体储存血液的重要器官，不仅是人体免疫器官之一，更是帮助各项机能进行合理运转与工作，因此就顯得尤为重要。脾脏整体的实质属于人体器官中较为薄弱的一个，在解剖上也与其他器官有着明显的差异性与特殊性，虽然有外膜进行包裹，但是由于供血器官的特殊性与复杂性，一旦遭受到外界的伤害时，很容易出现脾脏的受损与破裂。对于出现脾破裂的伤者来说，越早发现，越早治疗，效果更加。早期的治疗不仅可以有效帮助患者减少病情的加重，更是对整个临床治疗的效果达到最佳的一个有效保障。但是治疗的首要前提就是法医能否有效对整个伤者做出正确的鉴定，因此法医对脾破裂患者的伤情诊断就显得尤为重要。

目前，对于外伤后延迟性脾破裂的法医鉴定主要来源于临床检查和外伤史这两种方式，一般来说通过临床检查了解外伤与脾破裂两者之间的联系，法医在对伤者的外伤史的时间与外伤的程度做出合理判断之下，对可能出现的器官破裂以及破裂的程度做出一个客观的分析与判断，这样不仅可以是否可能出现脾破裂做出合理的分析，也有效的派出了脾破裂再次形成外傷的可能，对后期的治疗提供了一个有效的科学保障。

常规来说，目前所常出现的外伤后延迟性脾破裂的法医学鉴定的方式主要有三种。第一就是在案件的过程中发现了伤者的外伤史，在此基础上，明确没有二次外伤伤害之后对第一次外伤进行有效的时间与程度判断，合理划分，为后期的诊断治疗提供依据。第二就是运用B超和CT检查的两种方式。此两种方式主要针对的是中央型、被膜下型以及真性破裂型三种延迟性脾破裂类型的判断。通常来说患者如果通过检查发现伤者短时间之内出现了脾脏增大或者变形的状况时，需要对伤者进一步检查，一般检查方式都是强化CT。据目前的资料显示，通过CT检查后发现患者的脾脏损伤准确率可以高达百分之八十五以上。因此在CT检查的帮助之下，不仅可以对伤者脾脏情况进行充分的了解，也避免了一些假性脾脏脾裂与下血肿块等问题。第三就是病理检查。目前来说，运用病理检查来发现外伤后延迟性脾破裂已经是一个较为常见的方式，其中的主要所在就是有效的组织学检查。同时为了确保检查的准确性，在病理检查中无论是发现了一些新的出血还是陈旧血块，都需要依照患者的受伤时间做出合理的判断。从目前对于脾破裂的病理检查的分析与研究来说，在利用组织学对于脾破裂的时间判断上可以依照炎症位一到三天，增生为十到十四天，及机化改建期一般出现在受伤后的迁延数月。对于本次研究后发现，本次伤者的鉴定状况也显示了受伤等级。通过上述结果可以发现，对于临床外伤性延迟性脾破裂伤者进行法医鉴定是重要且必要的，有其中20例患者为轻伤一级，有10例患者为轻伤但是二级，最后有2位患者确诊为重伤二级。

但是也需要考虑到的是，由于各种一些客观因素以及主观因素，目前来说通过临床来确定外伤后延迟性 脾破裂还具有一定的难度与困难，因此为了提高其诊断的准确性与精确性，需要在面对外伤后延迟性脾破裂的鉴定中还要注意三点要点。首先就是对于患者不可盲目判断，需要依照患者之前的各项检查，包括影响资料、病理检查以及临床症状等，通过各项结合才能确保后期的治疗准确性。同时为了确保患者治疗的及时，在检查中如果存在一些紧张痛、肌肉反跳痛、压迫性疼痛、弥漫性疼痛且疼痛感维持时间较长的伤者，可以初步确定为是外伤后延迟性脾破裂所造成后遗症，要及时给予一定的干预和治疗。其次就是对患者的外伤史确认。外伤后延迟性脾破裂的一个主要检查就是对外伤史的确定，这样才能对受伤部位是否会造成脾破裂做出一个有效鉴定与判断。

除此之外，如果患者明确了外伤史的出现，那么需要法医及时对时间和程度做出一个合理划分，并明确是否有二次伤害，避免两次伤害出现混淆，为后期的临床医生诊治提供有效的保障。最后使用多种方式合理治疗。目前我国对于外伤后延迟性脾破裂的治疗主要有病理中所用的显微镜检查、磁共振检查、CT影像学检查等手段对临床中所出现症状不明显患者以及难以确定患者提高其准确率。除了依靠医学仪器之外，在实际的法医学鉴定中，为了更加有效地提高其科学性与合理性，需要对整个案件和患者的人体特征进行有效对照，使其鉴定结果更加精准与客观的同时，增加办案人员的信心。其中具体来说有以下三点。首先就是脾作为人体最大的淋巴器官，其主要位置补丁，一般由于人体呼吸和体位造成其变化，通常站立比平躺低两点五厘米左右，而在正常情况下在左肋弓下触不到脾。另外，从脾的形状与重量上来说，成年人大概在十一点二厘米到十一点四厘米之间，而重量在一百二十克到一百八十克之间。同时，由于脾是重要的供血器官，其中不仅具有储藏与造血，还是免疫力和清除衰老红细胞的重要部位，并被外膜包裹。其次就是准确把握延迟性脾破裂的临床特征。对于外伤后延迟性脾破裂就是指在腹部闭合之后人体不再出现明显出血状况之后的两三天再次出现了出血，这也就是脾破裂。根据相关文献说，依照我国所统计的闭合性脾破裂上，外伤后延迟性脾破裂占到百分之十五左右。又对其百分之十五临床表现上来说，其中又以间接性腹痛为主要临床表现。究其原因，主要就是由于破裂处形成血栓或出现血凝块堵塞现象时，腹脏压力改变，人体脾血肿内压增高，患者因此出现疼痛。所以对于外伤后延迟性脾破裂的法医主要判别将间歇性腹痛作为判断依据。最后就是对病理学的把握。依照病理学的变化来看，其主要以炎症、增生的顺序变化，其中增生属于抗损伤和炎症后期表现。当人体自我炎症修复时，胶原骨质纤维在五到六天后形成，肉芽组织也逐渐成熟。在这一过程当中，其中各项组织颜色变化，出血部位和大小与颜色都有一定关联。因此法医鉴定中可以将组织颜色变化作为判断依据。

五、结语

综上所述，外伤后延迟性脾破裂进行法医鉴定具有关键性作用，是确保患者及时治疗的重要依据。在法医鉴定中，需要对患者的外伤史做出充分了解，结合各项手段，结合临床症状等，进一步提高其准确性，充分发挥法医鉴定价值。

参考文献：

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