呼吸科危重症患者的护理风险管理

许震娟，陈秀梅，王龙凤

（泰州市人民医院 呼吸危重症医学科，江苏 泰州 225300）

呼吸科危重症患者大多年龄偏大，疾病反复发作，病情重并且变化较快，同时患者自我保护能力也逐渐下降，因此在住院期间发生护理不良事件的几率较大，护理人员承担的工作责任与风险也增大[1]。如何进行呼吸科危重症患者的护理风险管理，杜绝或减少护理不良事件的发生，是临床一线护理人员和管理者必须关注的问题。我院呼吸科自2017 年10 月将护理风险管理应用于RICU危重症患者的护理管理过程中，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 一般资料

我院呼吸科共有床位110 张，RICU 床位15张，护理人员45人，其中RICU 护士18人。RICU护理人员中N1 护士7 人，N2 护士7 人，N3 护士3人，N4 护士1 人；工龄5 年以下7 人，5～10 年7人，10 年以上4 人。2016 年10 月～2017 年9 月RICU 共收治重症患者216 例，年龄60～85 岁，平均年龄（74.2±5.8）岁，其中女性患者92 例，男性患者124 例，收治慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭125例、支扩大咯血20例、重症肺炎15例、重症支气管哮喘10 例、肺栓塞10 例、肺癌晚期36例。期间发生不良事件12例，其中非计划性拔管5 例、跌倒4 例、压疮2 例、深静脉血栓1 例，从RICU出科时患者满意度调查为91.2分。2017年10月以来RICU全面实施护理风险管理，实施后不良事件明显降低，2017年10月～2018年9月RICU 共收治重症患者258 例，年龄58～87 岁，平均年龄（76.2±5.3）岁，收治慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭140 例、支扩大咯血28 例、重症肺炎20 例、重症支气管哮喘10例、肺栓塞12例、肺癌晚期48例。发生不良事件5 例，其中非计划性拔管2 例，跌倒2 例，压疮1 例，从RICU 出科时患者满意度调查98.8分。

2方法

2.1 评估安全风险因素

2.1.1 我科对于入住RICU的重症患者，护士运用生活自理能力评分表、Braden 压疮危险因素评分表、托马斯跌倒危险因素评估表、VTE 风险及出血危险因素评估表、住院病人管路滑脱危险因素评估表分别对患者进行动态风险评分，以帮助护士判断患者病情的轻重程度及管理风险程度，采取切实有效的防范措施，确保护理安全。新病人在入院2 小时内完成首次护理评估并记录，评分的频率根据病人的具体情况而定。入住RICU的患者生活自理能力评分都在60分以下，生活不能完全自理，护士每周评分记录一次，根据评分情况给予相应生活护理。Braden 评分15～18 分为压疮轻度危险，每周评估、记录一次；Braden 评分13～14 分为压疮中度危险，每三天评估、记录一次；Braden 评分≤14 分，有潜在压疮风险，上报科护士长。Braden 评分≤12 分为高度危险，每天评估、记录一次；托马斯跌倒评分≥3分每周评估记录一次，存在跌倒风险。VTE 风险及出血危险因素评分≥4 分的患者为高危人群，需要通知医生，加强宣教，床头悬挂预警标志。对于留置各种导管的住院病人，责任护士均应进行首次管路滑脱危险因素评估，评分＞8分的病人，每周评估1 次，直至拔管或出院。评分≤8 分的患者存在导管滑脱轻度风险；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱。所有患者发生病情变化及转科时，均需重新评估并记录。

2.1.2 患者自身及疾病风险 呼吸科重症患者大部分年龄偏大病情反复且病情进展较快，多数患者伴有多脏器慢性病及器官功能减退，安全意识不足，易发生跌倒坠床等意外事件[2]；呼吸系统疾病尤其重症患者常常需要插入导管治疗和抢救，如吸氧管、胸腹腔引流管、鼻饲管、导尿管、深静脉置管（Central venous catheter,CVC）、外周穿刺中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter,PICC）、气管插管或气管切开导管等，观察组病例中有导管的患者有165 例，且管路滑脱评分均在8 分以上，存在导管滑脱的高度风险；患者发生痰阻或大咯血时，窒息或死亡的风险也随之产生，这些都增加了护理安全管理的风险。

2.1.3 专科治疗和用药风险 呼吸科重症患者为了抢救需要常采取气管插管或气管切开、床边胸腔闭式引流、置入CVC或PICC导管等侵入性专科治疗措施，在操作和护理过程中安全风险也随之加大；呼吸科的用药种类和方法较多如口服、含化、雾化吸入、微泵注射等，有些特殊药物，老年人使用时个体差异较大，容易产生副作用和不良反应，在用药剂量、方法、频次、速度等方面要求严格。观察组病例中运用微量注射泵使用特殊用药的有48 例，雾化吸入205 例，在使用输液泵或注射泵以及静脉留置针输液时也存在操作的安全隐患。如静脉输注垂体后叶素时，速度控制不准确，留置针堵塞、脱针等都会直接影响病人治疗效果，导致患者病情加重或意外发生，增加护理安全风险。

2.1.4 仪器设备的风险 呼吸科重症患者常用的仪器设备较多，有心电监护仪、除颤仪、雾化泵、肠内营养泵、体外振动排痰机、气压泵、无创呼吸机、有创呼吸机等，每种仪器设备的护理操作比较复杂，维护和保养也有严格要求，若护理人员操作不熟练、对监测参数不了解或仪器设备维护保养不及时，都有可能发生安全风险事件。观察组使用仪器的病人有245 例，仪器的使用增加了护理风险管理，使用前应对仪器设备进行风险评估，如呼吸机管道安装检测不到位，导致漏气报警，直接影响机械通气效果和病人的安危，除颤仪导联线破损接触不良，直接影响心脏的电复律，都会导致不良事件的发生。

2.1.5 护理人员自身的风险 呼吸科重症监护室（RICU）对护理人员的专业和素质要求比较高，如RICU低年资护士较多，护士的专业知识和技术水平薄弱，缺乏护理实践经验，风险意识差，对存在的（或潜在的）风险因素不能及时识别，出现风险事件时不能进行有效处理和正确沟通，更容易导致事态的扩大，增加临床护理工作中安全隐患的发生率[3]。如使用无创机械通气的患者，出现SPO2下降，护士风险意识不强，不能及时发现和判断患者呼吸道分泌物对SPO2的影响，采取有效的干预措施，患者就会出现窒息或死亡的风险。

2.2 干预措施 针对评估风险的安全因素，我科采取了以下管理措施：（1）成立护理风险管理小组落实患者安全管理责任，风险管理小组由护士长任组长、N3以上的护士组成，每月召开一次小组成员会议，负责对RICU危重症患者的安全风险进行评估和综合分析，并制定针对性的解决和控制措施。（2）建立健全风险管理预案、流程：风险管理小组针对不同危重症疾病和易产生风险的各个环节建立风险管理预案，包括患者突发病情变化紧急抢救预案、导管滑脱风险预案、药物不良反应处理预案、常用仪器设备突发故障预案、跌倒、坠床、自杀等意外事件处理预案、护理人员紧急调配预案等，组织全科护士进行讨论，反复修订，整理成册，并组织全体护士学习。（3）科室组织风险管理小组成员对护士工作质量进行定期与不定期检查以及护理临床能力考核，召开座谈会了解护士风险存在的主要因素为专业知识水平不够，部分仪器使用不熟练，急救技术掌握不熟练等。针对以上问题，科室制定培训计划指定小组成员重点对护士进行培训考核，要求人人过关。

2.3 强化交接班制度的落实

2.3.1 落实风险管理预案实施预见性护理对重点患者注重护理过程中的环节管理，对入住RICU的每位患者责任护士均给予危险因素评估，高危患者在床头悬挂“防跌倒”、“防坠床”、“防脱管”、“防压疮”等醒目警示标识，对可能发生的潜在问题，提前采取切实可行的干预措施，防止不良事件的发生。每班使用个案护理交班单进行床头和口头交班，重点加强输液、管道、皮肤、仪器、病情及各种风险评分的交班，责任组长参与全程交班。

2.3.2 加强专科治疗和用药风险管理 护士在专科治疗和确保患者用药安全的各个环节中发挥着重要的作用[4]。因此在呼吸科危重症患者的治疗中，护士要熟练掌握各项操作流程、抢救措施和应急预案，掌握专科常用药物的剂量、用法、不良反应及处理方法。严格执行查对制度并严格采取护患双向查对措施，提高病人身份识别的准确性，给药过程中主动与患者沟通，告知患者正确的用药方法和可能出现的药物不良反应，以及用药过程中的注意事项等，减少客观性影响因素。同时对使用特殊药物、特殊给药方法的患者严格进行交接班，避免意外发生。

2.3.3 仪器设备的风险管理 呼吸科重症患者病情变化突然，临床需要应用的仪器设备较多，护理操作也较复杂，在整个过程中都有可能存在安全风险。因此必须制定完整的操作流程和应急预案，所有仪器设备专人管理，仪器使用登记本悬挂在单机上，每次使用后进行仪器的清洁与各线路整理，并在仪器使用登记本的“一级维护保养”下打钩签名，根据时间进行开、关机记录。每月30 号专人进行维护保养，详细记录仪器状态，保证正常运转。同时对护理人员定期进行操作培训考核，新购的仪器设备请工程师定期培训指导，完善操作流程和应急预案，保证各种设备仪器熟练使用，运行良好。

2.3.4 加强护理人员培训，提高护士专业素质针对护理人员年资差距及责任意识，采用集中培训和分层次培训相结合的方法，对护士进行护理风险及呼吸科重症护理相关知识的培训，集中培训主要为护理风险管理的相关知识及重症监护的各类技术应急预案。分层次培训主要是对高年资护士培训呼吸科重症监护的新进展，新设备及仪器的使用，危重症疾病的诊疗护理新技术等。对低年资护士主要培训各种仪器设备的使用方法，呼吸重症监护室工作流程，危重症患者抢救流程及预案，沟通交流技巧等。科室通过业务学习、护理查房、疑难病例讨论、早会提问及定期专科护理技术考核等形式提高护士专业知识和专科技能。同时依托医院护理总值班24h 为值班护士提供危重监护相关知识及技术支持。

2.4 观察指标 比较两级组不良事件发生情况、出科患者满意调查情况。（1）不良事件发生率：包括非计划性拔管、跌倒、压疮、深静脉血栓，由RICU专门护士进行评价，按照各项质量标准界定是否为不良事件，科室建立登记本。患者出科时，为了不断改进护理工作，提高风险管理的效果，我们会向患者及家属发放出科患者满意度调查表，分别从入出院护理、饮食、药物、检查、功能锻炼、疾病相关方面注意事项的知晓率、病情观察、服务态度、技术、护理质量等方面进行调查，满分100分，95分以上为合格。

2.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用X2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

实施风险管理前后护理不良事件发生情况及患者满意度比较见表1。

实施风险管理后危重患者非计划性拔管、跌倒、压疮、深静脉血栓总发生率均低于实施前，实施前后比较均有统计学意义。实施风险管理后患者满意度高于实施前，实施前后比较均有统计学意义。

表1 实施风险管理前后护理不良事件发生情况及患者满意度比较例（%）

4 体会

护理风险管理指的是在护理过程中对存在的或潜在的风险因素进行识别，评估并采取相应的控制手段，其关注的重点在于护理风险的预防，以及潜在风险发生后的有效处理，及时采取针对性的有效的护理防范与处理措施，以保障患者的治疗效果与护理质量[5]。本研究中实施风险管理后护理不良事件由12例降为5例（P＜0.05），通过成立风险管理小组查找患者安全风险，建立健全风险管理预案，采取切实可行的干预措施强化风险管理，有效降低了RICU不良事件的发生，保证了呼吸科危重症患者的护理安全。实施风险管理同时也提高了护士的风险管理责任意识，通过制定护理风险管理预案及呼吸科重症患者护理操作流程和预案，对护士进行培训和考核，提高了护士对危重症患者的病情观察和护理能力，保障了护理安全的同时也提高了护理质量，得到了住院患者及家属的好评，提高了科室护理满意度，患者及家属的满意度由91.2 分提高到98.8 分（P＜0.05）。由此表明对呼吸科重症患者实施风险管理不仅可以减少不良事件的发生率，同时也提高了患者对护理的满意度。