子宫内膜间质肿瘤临床病理分析

卢 婷，王文超，赵 燕

（泰州市人民医院 病理科，江苏 泰州 225300）

2014版WHO女性生殖系统肿瘤分类里子宫内膜间质肿瘤（Endometrial stromal tumour, EST）包括良性的子宫内膜间质结节（Endometrial stromal nodule, ESN）、恶性的低级别子宫内膜间质肉瘤（Low-grade endometrial stromal sarcoma, LGESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤（High-grade endometrial stromal sarcoma, HGESS）、未分化的子宫肉瘤（Undifferentiated uterine sarcoma,UUS）和恶性潜能不定的类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（Uterine tumour resembling ovarian sex cord tumour,UTROSCT）[1]。这组肿瘤虽是子宫第二大间叶源性肿瘤，但罕见，发生率远低于第一位的子宫平滑肌肿瘤，加之临床特征和影像学表现不特异，组织学形态多变，常诊断困难。

1 材料与方法

1.1 材料 搜集2011 年1 月至2018 年10 月泰州市人民医院病理数据库中EST11 例，在同期子宫间叶性肿瘤中占比0.3%。

1.2 方法 所有标本常规固定，脱水，石蜡包埋，切片，染色。免疫组化为EnVision 法，选用抗体desmin、caldesmon、SMA、CD10、ER、PR、Ki-67购自Dako公司。所有病例经2位病理副主任医师以上专家确诊，电话随访。

2 结果

11 例EST 包括1 例ESN、9 例LGESS（其中1例LGESS 患者两次复发，第二次复发时发生高级别转化、诊断为HGESS）和1例UUS。

2.1 临床资料 11 例EST 平均发病年龄50.4 岁。例1、例2体检偶然发现，其余9例阴道异常出血来院检查发现。肿瘤的临床特征和手术方式见表1。

表1 EST临床病理情况表

续表

2.2 大体检查 肿瘤平均最大径约7.8cm。例1肿瘤与附有的少许固有肌层分界清楚。所有肿瘤大体观察呈灰黄或灰白色、实性，较经典平滑肌瘤质地软。例11 肿瘤切面呈鱼肉状，见出血坏死。其余肿瘤未见坏死。

2.3 镜检 例1～10（包括例2 的首发肿瘤和第1次复发肿瘤）的肿瘤细胞形态单一，弥漫成片、大多类似增生期子宫内膜间质细胞（图1），胞质少，核卵圆或纺锤形、无明显异型，围绕小动脉螺旋状生长，核分裂象0～5 个/10HPF。螺旋状小动脉样的小血管分布均匀（图2）。有些区域见泡沫状组织细胞。例1 肿瘤境界清楚，于周围固有肌层交界处广泛取材，未见浸润（图3）。例2～11肿瘤浸润性生长（图4），显示肿瘤细胞巢在子宫肌层内舌状穿插式浸润，易见脉管内瘤栓，以薄壁血管内瘤栓多见，亦见于淋巴管。例1 肿瘤组织内易见“星爆”样结构（图5），显示巢团状生长的肿瘤细胞围绕中央玻璃样变的胶原呈放射状排列。例2 首发肿瘤和第1 次复发肿瘤形态相似，可见因水肿、粘液变性引起的微囊/网眼样疏松结构，部分瘤细胞胞质高度水肿、透亮似假脂母样细胞（图6、7）。例5瘤细胞密度随着区域性间质水肿造成结节状的假象。例6 瘤细胞巢内出现丝团样玻璃样嗜酸性物质，形成类似实性假乳头样结构（图8），肿瘤细胞围绕分支状薄壁血管呈血管外皮瘤样结构（图9）。

例2患者第2次复发显示肿瘤部分区域发生高级别转化（图10），高级别圆形瘤细胞密度增高、异型增大，胞质增多、嗜酸，核增大、染色质空泡状，出现小核仁，核分裂象达40个/10HPF（初诊和第一次复发时仅1个/10HPF），并见瘤巨细胞。

例11显示高密度瘤细胞鱼骨样排列，类似纤维肉瘤（图11），缺乏明确可识别的子宫内膜间质的特征，局部粘液样背景。易见坏死，瘤细胞异型显著，核分裂象20个/10HPF，见病理性核分裂象。偶尔找见的螺旋小动脉提示来源于子宫内膜间质。

2.4 免疫组化 结果见表1 及图12。最后病理诊断：例1 诊断ESN，例2～例10 诊断LGESS，其中例2第二次复发肿瘤诊断HGESS，例11诊断UUS。

2.5 随访 至2018 年11 月，11 例EST 随访时间5～91 月，平均随访38 月。例1 患者ESN 未见复发，7 例LGESS 患者存活、其中例5 患者带瘤生存。3例死亡、平均术后生存时间33月。例2在首次LGESS术后55月时发现高级别转化、全身多器官转移、83 月时死亡；例3 患者术后6 月和例11患者术后10月，均死于多器官转移、衰竭。

3 讨论

图1～12 EST的组织学图像

3.1 诊断 总的来说，EST 是一组来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤。特征性的小血管类似子宫内膜螺旋状小动脉，也可分支状，常弥漫均匀分布。团块状纤维透明变性和泡沫状组织细胞的出现对诊断有提示意义。EST 良恶性肿瘤的鉴别主要在于生长方式，着重强调肿瘤的边界。ESN 的瘤体边界清楚，没有子宫肌层和/或脉管侵犯（2014版WHO允许出现有指状突起或与主瘤体紧密相连的小巢，这样的小巢必须同时满足＜3个且与主瘤体相距＜3mm）[1,2]。实际工作中我们作出ESN 的诊断非常谨慎，最好是在全切子宫标本中对肿瘤与周围肌层交界处广泛大量的取材，确保没有浸润或没有超出诊断标准的浸润，方可诊断ESN。ESS呈舌状、蚯蚓状浸润子宫肌层，甚至突破浆膜至周围器官、乃至远处转移，亲脉管并形成瘤栓是其典型特征。

3.2 分子遗传学 复习文献，分子病理检查如RT-PCR 和FISH 法检测到大多数ESN、ESS 和部分UUS 具有t（7；17）（p21；q15），导致JAZF1和SUZ12（JJAZ1）基因融合的异常染色体。这种特征性的染色体异常，不仅见于EST 的普通型，还见于EST各种变异亚型及子宫外ESS，提示起源相同。ESS 的第二常见染色体异常是t（6；10；10）（p21；q22；p11）导致的EPC1-PHF1 基因重排，其它还有t（6；7）（p21;q15）导致的PHF1-JAZF1 基因重排、t（1；6）（p34；p21）导致的MEAF6-PHF1 基因重排和t（X；22）（p11；q13）导致的ZC3H7B-BCOR 基因融合，伴性索分化的ESS 常见累及6p21 的重排，部分HGESS 具有t（10；17）（q22；p13）导致的YWHAE-FAM22 基因重排[3,4]。有文献报道具有明显粘液样基质、类似粘液样平滑肌肉瘤的ESS，常见ZC3H7B-BCOR基因融合，具有更具激进的临床过程，与预后差相关[5]。或许伴随着分子分型，诊断HGESS 可能不局限于形态学。

3.3 鉴别诊断 EST 少见，被误诊、漏诊的原因还因为这组肿瘤的组织学形态有很多变异。包括：平滑肌分化，纤维母细胞分化，粘液样变性，性索样分化，苗勒氏腺体分化（类似增生期的子宫内膜腺体），骨骼肌/横纹肌细胞样分化，上皮样细胞/透明细胞分化，脂肪细胞样/泡沫状细胞分化，裂隙、乳头/假乳头状结构等。大多数肿瘤通过组织学形态、免疫组化标记可以鉴别诊断。

常用CD10，desmin，SMA，H-Caldesmon 这组免疫组化标记来鉴别EST 和平滑肌肿瘤。EST表达CD10，偶尔表达desmin 和SMA，不表达HCaldesmon，除非伴有平滑肌分化。平滑肌肿瘤表达后三项，CD10 常常阴性或局灶表达。EST 有一种罕见的变异模式，其内形成广泛的胶原化玫瑰花结，类似低级别粘液纤维肉瘤，且后三项平滑肌源性标记弥漫的强阳性表达，特别容易误诊平滑肌肉瘤[6]。此时，JAZF1-SUZZ12 融合基因转录物的检测对诊断EST 起决定作用。在HGESS 和UUS中，CD10常常阴性，寻找经典的子宫内膜间质的特征非常重要。

EST 内出现苗勒氏腺体分化，要鉴别子宫腺肌病、腺肉瘤甚至癌肉瘤，需结合整个病变的背景来鉴别诊断。另外，EST 出现上皮分化，可以表达CK，一般不表达EMA，真正的子宫内膜腺体以及腺体来源的癌会表达EMA。同样的，UUS 在鉴别子宫内膜未分化癌时，EMA 也是一个有鉴别诊断意义的标记。

3.4 治疗和预后 ESS 的预后与肿瘤细胞的分化呈正比。复发和致死率与肿瘤的分期有关，也取决于初次手术类型。原则上即便是FIGO 分期为I期的肿瘤，也是要求全子宫+双侧附件切除。肿瘤超出子宫外时，一并切除。术后使用孕激素可能有一定的稳定和抑制肿瘤复发或转移的影响，放疗可能改善局部控制[7]。