舌根癌肝周腹膜转移1例临床分析

黄婧祎，钟春贺，马 岩，崔振勇，贾晓晶

(吉林大学第二医院 1.放疗科;2.胸外科，吉林 长春130041)

舌根的淋巴组织丰富且属于中线结构，因此舌根癌容易发生颈部淋巴结转移，约80%的病人在确诊时已有颈部淋巴结转移。原发灶和(或)颈部淋巴结转移未控制是治疗失败的主要原因，占治疗失败的30%-70%左右。其次为远处转移，约占10%-20%左右，多发生于治疗后2年内，主要表现为肺、骨、或广泛转移，但舌根癌肝周腹膜转移未曾见报道。本文报道1例舌根癌综合治疗后出现腹膜转移并取得满意疗效的治疗经过。

1 病案摘要

患者，男，61岁。因发现右侧颈部淋巴结肿大就诊于我院，行影像学及病理组织活检查明原发灶，结果回报：(舌根)鳞状细胞癌，分期：T2N2cM0(AJCC，第8版，2017年)。根据患者病情，排除禁忌后给予同步放化疗。放疗采取调强放疗，6MV-X线，采取常规分割方式，处方剂量：原发灶肿瘤靶区：70.62Gy/33F，淋巴结肿瘤靶区：:66Gy/33F，高危淋巴结引流区:60.06Gy/33F。同步给予化疗。具体化疗方案为：紫杉醇 135 mg/m2D1 iv，卡铂300 mg/m2D2 iv，21天为1周期,放疗期间行2周期，放疗后序贯行4周期，治疗结束，临床评价CR。

患者治疗结束后间断行复查，未见转移。2018年9月出现肝区胀痛，再次就诊于我科，行肝MRI检查提示(如图1)：右侧腹壁区见不规则稍长T1稍长T2信号影，大小约22 mm×39 mm×71 mm，其内可见大小约22 mm×19 mm×39 mm的更长T1更长T2信号影，DWI病灶主体呈低信号，静脉期部分病灶强化与周围肝实质相近，平衡期部分病灶强化程度高于邻近肝实质。诊断提示：肝周腹膜区域异常信号，结合病史，考虑腹膜转移瘤可能性大。遂行病理活检：第一次报告：(肝周肿物组织条)送检组织内见异性细胞巢，形态考虑为癌，建议行免疫组化染色进一步确定。第二次报告：(肝周肿物组织条)免疫组化染色结果支持鳞状细胞癌，请结合临床。免疫组化染色结果：CK(AE1/AE3)(+)、CK5/6(+)、p63(+)、CK8/18(-)、CK7(-)、Hepatocyte(-)、Glypian-3(-)、Ki67(阳性率20%)。结合病史，考虑原肿瘤转移所致(如图1)。根据患者病情，排除禁忌后给予同步放化疗，放疗采取调强放疗，6MV-X线，采取大分割方式，肿瘤靶区：3Gy/次，5次/周,转移灶肿瘤靶区剂量：45Gy/15F.同步给予化疗，具体方案为：雷替曲塞3 mg/m2D1 iv，洛铂50 mg/m2D2 iv，共行4周期，放化疗过程中，患者出现了轻度恶心呕吐症状及1级白细胞减少，给予止吐生白等对症治疗后缓解。治疗结束后复查MRI(如图2)：与前片相比：右侧腹壁病灶消失；临床评价达PR。

图1 放疗前

图2 放疗后

2 讨论

舌根的淋巴组织丰富且属于中线结构，因此舌根癌容易发生颈部淋巴结转移，约80%的病人在确诊时已有颈部淋巴结转移。Shah[1]说影响头颈部肿瘤最重要的因素是是否有颈部淋巴结转移，当存在颈部淋巴结转移时会减少大约50%的存活时间。原发灶和(或)颈部淋巴结转移未控制是治疗失败的主要原因，占治疗失败的30%-70%左右。其次为远处转移，约占10%-20%左右，多发生于治疗后2年内，并多伴有和(或)颈部未控或复发。据中国医学科学院肿瘤医院[2]55例舌根癌单纯放疗后长期随访，已知30例复发或转移，其中原发灶和(或)颈部淋巴结复发者21例，占35.9%，远处转移者7例占11.9%，主要表现为肺、骨、或广泛转移，但也有报道转移发生在眼睛、脊髓、臀肌[3-5]，据我们所知，从舌根转移到腹膜的尚未见报道。腹膜转移瘤通常来源于肝、胃、 结肠、胰腺、卵巢、子宫及腹膜后的恶性肿瘤。 偶有来源于肺、脑、 骨骼、鼻咽部等处。

随着放射治疗技术和化疗药物的发展,对肿瘤的综合管理,使晚期恶性肿瘤得到更好的控制和更长的生存期。本例患者经同步放化疗综合治疗后4年，出现了肝周腹膜转移，提示癌细胞已经通过血道进行播散，往往预后较差。我们采用局部放疗联合全身化疗，局部转移病灶给予调强放射治疗以缓解疼痛。该病例以单次剂量为3Gy的大分割剂量分割模式进行放疗，较常规剂量分割等效生物剂量更高，疗程更短，迅速缓解症状，同期给予化疗的优势在于化疗对放疗的增敏作用，化疗可通过本身的细胞毒作用减轻肿瘤体积，减少对放疗不敏感的乏氧细胞比例，促使肿瘤细胞同步化疗进入对放疗敏感的细胞周期。本例患者并未采取手术治疗，而是采用了同步放化疗联合辅助化疗的治疗方案，该例患者在放疗期间给予1个周期雷替曲塞联合洛铂同步化疗，放疗结束后继续给予3个周期雷替曲塞联合洛铂化疗，在整个治疗期间，患者的安全性及耐受性良好，未出现明显不良反应。治疗结束后复查MRI达PR，对该患者进行严密随访，至今无进展生存，生活质量较好。

综上所述，舌根癌腹膜转移临床罕见且发现较晚，患者常以压迫症状就诊，提示癌细胞已经进行播散，往往预后较差。诊断主要依靠病理及影像学检查。同时也提示恶性肿瘤患者的随访至关重要，我们应严密关注全身情况，对于复发转移等疾病进展，应做到早发现早诊断早治疗。