慢性失眠症整合心身诊疗平台的建立及应用效果研究

郝凤仪， 蒋晓江

据中国睡眠研究会2016年调查资料显示，我国人群中约38.2%患有不同程度的失眠，达到慢性失眠症诊断标准的约为6%，且睡眠障碍人群数量仍在不断增加。因此，从医学和社会经济的角度来看，建立安全、高效、便捷、经济实用的失眠治疗策略尤为重要。除传统的镇静催眠药物治疗外，失眠症的认知行为疗法(Cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I))在过去20年已成为一线治疗方法，受到各国慢性失眠症治疗指南的共同推荐[1，2]；尽管有证据支持CBT-I作为失眠的一线治疗方法的优势，但在实际的临床实践中，药物治疗仍然是全球大多数国家的首选治疗方法。这主要是因为能提供CBT-I的医疗技术专业人员匮乏、患者端及医生端缺乏便利的交流平台与技术(逐次面谈受地理因素限制等)；而且，目前CBT-I并不总是由国家医疗保险系统覆盖。

综上所述，CBT-I对慢性失眠症的治疗和长期药物依赖者减药过程都有非常重要的意义，但国内外广泛开展此项技术有许多相同的受限，其原因具有医生和患者两方面的因素：医生端的受训限制、缺乏方便可行的操作平台；患者端存在家庭治疗环境的不自觉性、常规CBT-I治疗的枯燥乏味、对CBT-I方法的难于理解和坚持等。本项研究正是基于这些临床问题，结合睡眠医学、睡眠心理学、睡眠生物医学工程以及神经生理等领域的研究团队，提出建立针对慢性失眠症的整合心身诊疗技术，为在国内外广泛推广应用CBT-I奠定基础。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2016年1月～2018年6月在陆军特色医学中心神经内科门诊就诊的慢性失眠症患者213例。纳入标准：(1)符合《精神疾病诊断与统计手册(DSM-5)》中慢性失眠症的诊断标准；(2)无明显药物治疗、心理治疗及行为治疗禁忌证；(3)年龄18～60岁；(4)自愿参加本研究，并签署书面知情同意书。排除标准：(1)目前存在精神分裂症、双相障碍等重性精神疾病；(2)存在严重心、肝、肾功能不全或其他严重的躯体疾病；(3)目前存在物质滥用或依赖者；(4)头部外伤史，癫痫病史，脑电图异常者；(5)不会使用慢性失眠症整合心身诊疗平台手机客户端及微信者。将患者随机分为实验组108例与对照组105例。两组均常规询问病史、体格检查及辅助检查。6 m时实验组退出18例，其中临床症状有改善后要求中断治疗7例、不能坚持认知行为训练放弃治疗5例、罹患其他疾病中断治疗2例，感到在微信管理群中被打扰并退出4例；对照组退出21例，其中不愿坚持随访9例、其他原因失去联络12例。

1.2 实验平台 采用陆军特色医学中心神经内科与某科技公司联合开发的慢性失眠症整合心身诊疗平台对患者实施远程管理，该平台可供医护人员与患者进行在线文字、语音、视频沟通交流，远程资料传递等。平台集成于平板电脑，分为管理端与患者端，对不方便使用平板的患者采用微信推送形式。

1.3 实验组干预方法 具体流程：入组评估建档；制定药物分层治疗方案；首次面对面团体认知行为治疗；家庭化远程治疗管理(8～24 w，包括睡眠卫生教育、CBT-I、运动处方、正念疗法、音乐/白噪声治疗、催眠暗示治疗及支持性治疗)；治疗效果评估；撤药计划实施(每2 w减药1/4量)；继续整合心身治疗；完全停药或使用最小剂量药物；鼓励终身放松训练及睡眠音乐治疗(预防复燃及复发)。

1.3.1 评估建档 由神经内科医师完成评估并制订治疗方案。

1.3.3 心理与行为治疗

1.3.3.1 失眠症的认知行为治疗及睡眠卫生教育(必修) (1)首次认知行为治疗在门诊就诊次日立即执行，采取面对面团体心理治疗形式，耗时约90 min，内容包括睡眠卫生教育、渐进性肌肉放松训练、睡眠限制与刺激控制的原理和方法、睡眠日记填写培训及睡眠相关问题的答疑[4]；首次治疗结束时向每位患者发送纸质版睡眠卫生及认知行为治疗自学手册；然后转入家庭化远程治疗管理(8～24 w)；(2)从首次CBT-I当天开始，患者在家中自主记录网络版睡眠日记，通过平台每周向各位患者平板客户端或微信推送医师对睡眠日记的反馈、对下周起居时间的滴定，如患者中途自行停止记录睡眠日记，则不做强制要求；如患者坚持记录睡眠日记，则APP将根据医师与患者共同敲定的睡眠处方进行语音提示起居时间；(3)平台每日推送1次约需花费5 min时间浏览的视频、语音或文字，每8 w滚动一轮，内容为睡眠健康教育、失眠症患者常见忧思及解决方案(即认知治疗的科普版本)、药物常识等，促使患者掌握并自主开展认知行为治疗。

1.3.3.2 运动处方(必选，家庭化远程治疗管理内容) 如无明显的运动禁忌，所有患者应在医师的指导下定制运动处方，并每周向医师反馈运动数据，滴定运动处方。

1.3.3.3 正念疗法(选修，家庭化远程治疗管理内容) 经评估适合采用失眠症的正念疗法或对该疗法有兴趣者，可以在平台选修正念课程。课程内容包含：正念认知治疗、正念身体扫描、观呼吸、正念饮食、正念行走、瑜伽、正念冥想等[5，6]，前两者是强烈建议患者选修的内容。正念课程一般建议患者每晚睡前练习45 min，连续8 w。如患者自行中断，不做强制要求。

1.3.3.4 音乐/白噪声治疗(选修，家庭化远程治疗管理内容) 经评估适合采用音乐治疗或对该疗法有兴趣者，可以在平台自行定制音乐处方。音乐处方库现开放100余种舒缓的自然声[7]、悠扬的纯音乐作为元素，患者可于睡前自行选择播放。

1.3.3.5 催眠暗示治疗(选修，家庭化远程治疗管理内容) 经评估适合采用催眠暗示疗法或对该疗法有兴趣者，可以在平台自行听取催眠暗示音频。音频库现开放5种催眠暗示音频，在未来，将结合情景模拟技术，提升患者的治疗体验。

1.3.4 支持性治疗(家庭化远程治疗管理内容) 建立患者交流微信群，鼓励患者之间相互倾诉、鼓励，或向医师提问。

1.4 对照组干预方法

1.4.1 评估建档 由神经内科医师完成评估并制订治疗方案。

1.4.2 治疗方案 药物治疗方案与实验组一致，接受睡眠卫生教育，不参与其他治疗；要求记录睡眠日记，可选择每周通过微信、电子邮件等方式将已填写的电子版睡眠日记表格发送给医师，或每次复诊时将纸质版睡眠日记交给医师，如持续记录则由医师每周滴定起居时间及用药方案，如自行停止记录则不再做要求。

1.5 评价指标

1.5.1 睡眠质量评价指标 (1)匹兹堡睡眠质量指数(Pitts burgh Sleep Quality Index，PSQI)：本量表分为7个维度：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能，共有18个条目，可评价患者近1 m的睡眠质量。总分为0～21分，总分越高提示失眠程度越严重，其Cronbach’s α系数为0.845。患者在入组时和接受治疗3 m、6 m时分别进行评价。(2)睡眠日记：评价指标包括睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠中觉醒的次数和时间。要求患者每天早晨记录昨晚睡眠数据。

1.5.2 治疗期待调查表 实验中自主设计了治疗期待调查表，目的是评估在慢性失眠症整合心身诊疗平台完成6 m治疗的患者对疗法起效速度的期望、对其他补充替代疗法的期待、对实施治疗的方式的期待、对实验中干预手段的评价等。

1.6 资料收集方法 睡眠日记、PSQI及调查表均可在客户端或微信端填写，患者直接点击项目评分，总分自动生成并上传到网络平台中。睡眠日记建议每天记录1次，量表评分在入组时和接受治疗3 m、6 m时各测评1次。

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较 两组性别、年龄、受教育程度、干预前病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 两组PSQI分数的比较 两组PSQI得分差异在未干预前(P=0.045)、干预3 m时(P=0.032)、干预6 m时(P=0.001)均有统计学意义，其分数差距随时间而明显扩大(见表2)。

2.3 两组干预6 m时药物使用情况的比较 本研究任一期望频数均大于5，采用卡方检验，χ2=15.327，P=0.002，组别与减停药情况之间存在弱强度相关，经事后检验，Cramer’s V=0.297，P=0.002。提示实验组减停药物的情况优于对照组(见表3)。

2.4 选修疗法的选修率及结果 在完成必选疗法的同时，选修正念疗法、音乐/白噪声治疗、催眠暗示治疗的结果：有5位患者在接受实验组的必修治疗时，同时选修并完成了8 w正念课程，这5例患者的初始PSQI得分为(17.0±1.6)(t=-0.752，P=0.454)，3 m时为(10.7±1.6)(t=2.361，P=0.020)，6 m时为(2.2±2.3)(t=3.569，P=0.001)，得分显著优于实验组其他患者；15例患者选修音乐/白噪声治疗，25例患者选修催眠暗示治疗，其在不同时间点的PSQI分数与未选修者差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 自主设计问卷调查结果 对90例接受了6 m实验组治疗方案的患者发放调查问卷显示，在起效速度上，17例(18.9%)仍期待慢性失眠的治疗可以在1～3 d内有明显效果，52例(57.8%)倾向于选择2～4 w 逐渐起效的更安全有益的疗法。在疗法选择上，45例(50%)认可或喜欢西药治疗，40例(44.4%)认可或喜欢中医治疗，18例(20%)认可或喜欢针灸或拔罐治疗，16例(17.8%)认可或喜欢瑜伽或芳疗，12例(13.3%)希望得到民间偏方或秘方。在实施治疗的方式上，39例(43.3%)认可或喜欢接受远程治疗，22例(24.4%)认可或喜欢经常回医院复诊的就医方式，6例(6.7%)希望以住院的方式治疗慢性失眠症。在主观感受上，75例(83.3%)认为医生团队在6 m的治疗中对自己的关心是足够的。对必选干预手段(认知行为治疗、运动处方)的评价结果见表4。

表1 两组一般资料的比较

*t值；**χ2值

表2 两组不同时间点PSQI得分的比较

表3 两组干预6 m时药物使用情况

表4 实验组90例在完成了6 m干预时对必选干预手段的评价

3 讨 论

3.1 慢性失眠症整合心身治疗改善PSQI分数 本研究显示，两组干预6 m时的PSQI分数差距显著高于3 m时，可能因为治疗初期药物作用较好而非药物治疗起效慢，且所有对照组患者仍接受了睡眠卫生教育，因此疗效差距不明显。干预6 m时，实验组必修及选修的治疗手段逐渐显效，并且有专业睡眠医学团队的远程管理、反复指导、鼓励，提高了整体治疗的积极性与依从性，使远期疗效更优。

3.2 慢性失眠症整合心身治疗减少了药物使用 本实验中，实验组减药量≥1/2或停药的比例远高于对照组，可能与实施了整合心身治疗有关。以CBT-I为主线的治疗可能从多种机制上改善睡眠，而单一药物不太可能同时调节所有这些机制，例如，睡眠限制会影响稳态睡眠压力；保持严格的卧床和起床时间，可改善昼夜节律；放松训练会降低认知过度觉醒。然而在治疗早期，药物起效迅速，可以暂时地改善客观和主观睡眠持续时间和连续性，在短时间内建立患者的治疗信心，提升依从性。对于不完全适用或接受CBT-I的患者，药物治疗仍然很重要。但即便如此，药物的使用也应始终是一项更广泛的治疗计划的一部分[8]。在治疗初期，药物联合其他治疗策略是常见的，建议间隔使用[9]。

3.3 正念疗法对慢性失眠症的治疗是有前途的 实验组5例患者在接受药物与CBT-I、运动处方的同时，选修并完成了8 w正念课程，其PSQI初始得分为17.0±1.6(t=-0.752，P=0.454)，6 m时为2.2±2.3(t=3.569，P=0.001)，症状改善显著优于实验组其他患者。这可能是因为CBT-I可能无法充分解决过度觉醒型失眠[10]，而正念疗法有望通过影响情绪的产生、改变情绪作用时间、表达方式及对情绪的体验来增强情绪调节能力，具体包括调整注意力、觉察心理过程、改变认知、改变情绪化的模式及对情绪反应的调适等，被认为是减轻睡眠相关过度觉醒的潜在方法[10，11]。正念疗法不仅改善失眠症状，同时改善行为管理[12]及生活质量[13]，并起到辅助治疗失眠常见的共病及伴随症状，如抑郁、焦虑障碍、愤怒、创伤后的回避症状、物质依赖、进食障碍、强迫症等[14，15]。

3.4 应重视、重用补充替代疗法 循证医学证据认为，催眠治疗(包括冥想及暗示治疗)[2]，矛盾意向疗法、多模式治疗、音乐治疗是有效的[16]；其他补充治疗方式有饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等；中医的多种治疗手段在中国亦有较为广泛的群众基础[1]。慢性失眠患者临床躯体与情绪症状复杂多样，心理及社会问题各异，且不同患者对疗法的偏好存在差异。提供丰富、有趣的治疗手段，有助于临床工作者为患者匹配最优的治疗方案；也是提升患者依从性的重要途径。

3.5 远程治疗方式被越来越多的患者接纳 实验组43.3%的患者将远程治疗作为首选，而非每周面诊或住院治疗。远程治疗节约了患者就诊时间，降低了医务人员的人力成本，但由于缺乏医生的严密监管，患者依从性仍有待提高。如何改善治疗依从性，丰富诊疗手段，探索个性化诊疗方案，提升患者远程诊疗体验是未来值得研究的方向。

3.6 多种有益的行为学治疗手段是“难以坚持”或“无法做到”的 按时起居、睡眠限制、限制白日小睡/打盹、刺激控制、运动处方、记录睡眠日记是重要的行为学治疗手段，但需付出毅力与耐心，在临床实践中难于长期执行。潜在的解决方案可能是使用体动记录仪替代睡眠日记记录睡眠参数、记录运动数据，并依所得数据在滴定的起居时间、执行睡眠限制，在需进行刺激控制(例如，监测到夜间超过30 min觉醒)时，在限制白日小睡/打盹(例如，监测到午休超过30 min)时进行语音提示，在设定的运动时间进行语音提示。

4 结 论

本项研究应用了含有自主知识产权的慢性失眠症整合心身诊疗平台，以专业的睡眠医学、睡眠心理学、生物医学工程团队为技术支持，以CBT-I为主线，整合了多种心理行为管理技术，与早期药物分层治疗、弹性制的减停药方案相结合，支持家庭化远程治疗管理。这种诊疗及管理模式提高了患者治疗的依从性，减少了治疗过程中的脱落率。整合心身诊疗技术的优越性是在当前的国情下较为便捷地开展CBT-I，节约了患者就诊时间；降低了失眠症心理行为管理的人力成本；使基层医生在短期内经简单培训即可开展此项治疗；改善了患者睡眠质量；减少了镇静催眠药物的使用；有望将我国的慢性失眠症CBT-I推向世界前列。