探析如何完善我国医保基金监管机制

张晓琳

摘要：紧跟经济发展的步伐，医保作为人们看病就医的基本保证取得了较大的进步。可是随之医保基金管理工作产生了大量问题，已经影响了医保基金的正常运营。此文就我国医保基金监管制度的现状分析处理医保基金监管工作中的问题的有效措施，以此推动我国医保事业的进程。

关键词：医保基金 管理 问题 措施

医保监督工作是我国医疗保险事业最重要的任务，在经济发展的作用下，医保制度在我国大范围运用，为“看病难就医难”人员提供强大的支持，因此医保行业面临的困难越来越多。强化医保基金监督和管理是当下医疗事业重要的工作目的，它决定着医疗保险行业是否可以稳定运转。

一、我国医保基金监管机制的现状

我国大范围实施了医保制度，设置了大量的定点医疗、定点药店，以确保满足人们及时看病求医的需求。另外小型诊所和私人药店也融入医疗领域，看病就医的人数逐年增多，给医保部门增添了大量的工作，尤其是在专业医保人员和医保基金监管人员缺少的情况下，造成了大量的问题，针对医保领域和监管的任务不断增多的现象，就需要强化医保的监督管理工作内容。

（一）对于医保监管工作不严谨

有一些医院的工作人员对于医保的监管制度理解不彻底，使用医保意识不健全，一味的寻求经济效益，对于就医人员的医保检查不仔细，病人顶替其他人医保的情况经常出现。另外有些私人医疗机构医生私自制造假病歷骗取医保基金或者拉人看病的情况不足为奇。以上问题给医保基金管束工作增添了困难，阻碍了医保基金的正常运转。

（二）破坏医保使用制定

部分可以使用医保的药店为了获取病人的医保基金引诱病人购买维生素等保健品，严重背离的医保基金制度实施的实际意义。另外有些持有医保卡的人员为了部分好处借出自己的医保卡，更有甚者可以利用医保卡倒卖医疗用品等谋取利益。

（三）利用制度中漏洞

许多城市的定点药店和定点医院的部分药品可以往医保卡里充值资金进而实行购买，医保卡个人账户不足时其他资金可以予以一定的补偿。但是大部分人对这个制度存在理解偏差，而且一些药店或医院也在扭曲事实引诱拥有医保卡的人员用现金买可以报销的药品，用医保卡买其他药品，这就导致了医保基金的双倍支出。

而且，对于事后查出的问题无法快速的获取证据，首先就是医院或药店的工作人员与持有医保卡的人员共同合计骗保，二者共同获取利益并且不愿意说出真相，这样的情况就会阻碍医保基金监控工作的正常运行，给医保监管工作人员增添困难。另外有些人利用医保法律的漏洞骗保的方法越来越多，医保监控人员想要了解在定点医院或药店的医保实际使用情况非常困难，所以需要相关部门加强对定点医院和药店工作人员的监督与管理。

二、弥补我国医保基金监管机制中的不足之处

（一）组建专业的监管部门，强化医保基金工作人员的专业能力

在弥补医保制度不足的根本上，需要强化专业监督管束部门的组建，增强工作人员的个人能力，改变工作人员对医保基金制度的监督管束手段，强化在病人使用社保过程中每个环节的有效监督，在确定病人使用医保结束后及时审查。

再加上医保基金管控任务的重要性和实际医保卡使用中出现的一系列问题，就需要强化医保基金从业人员的处理问题能力、医保使用的专业能力和自身的道德行为。目前，在我国乡镇几乎都实施了医疗基金保障规定，所以医疗基金的支出很大，基金的来源渠道也日益繁杂，这就需要医疗基金管控工作人员增强自身的专业技能。以法律为根本，以满足人们看病求医的需求为重要目标，使二者融会贯通，共同合作建立健全医保基金管控体系，为完备我国医疗基金事业做出巨大贡献。

（二）强化互联网监督

把互联网技术引用到平常的医保基金监督管束工作中，组建严密的互联网信息监督体系，设置全网监督。利用互联网构建医保卡使用体系，从病人持卡去医院就医到离开医院的整个过程实行全面监控，经过挂号、排队、买药等数据传送到网上，加强对药品的监督，随之查阅医保基金情况，运用这样的方式可以高效的实行对医保基金的监督管束，促使监管部分工作顺利进行。

（三）多方合作，共同落实医保政策

组建多个部门合作的方式监督医保的实际使用，增强对冒用顶用医保卡人员的监督，经过多部门联合的方式，推动医保基金管控进程，实行奖惩制度，对于在实际医疗事件中违规操作的人员予以严厉的处罚，对于举报违法乱纪现象的人员给予一定的奖励和表扬。人力资源保障局、卫生局、药监、工商等部门需要组建交流体系，实现多部门及时沟通交流，按时公布关于医疗保险的改革措施，对于社会上已发生的各种骗保、冒用医保卡等现象共同处理，对于违法乱纪的人员予以严厉的处罚，用严苛的法律管束医保中的骗保行为，如果情节严重的需要交给相关部门按照流程审讯、惩罚。

（四）普及医保基金使用知识，实现透明监控

医保基金部门可以在各个社区或者在医疗保险官网上定时发布一些相关的资讯，设定专门的宣传模块，利用发宣传单或者在小区实行医保知识宣传活动来传播医保内容，强化医保从业人员和医院工作人员的守法意识，增强持有医保卡人员的用保安全意识。医保基金机构的人员可以定时参加专业培训，提升服务人员的专业水平，强化监督观念，激励全民投身到医保基金管控过程中，达成整个社会的监管。

结束语：医保基金事业关系着我国广大人民的看病求医问题，因此医保基金管控任务尤为重要，对于专业的从业人员是很大的挑战。为了确保医疗保险行业的和谐进展，医保基金管控部门需要顺应时代的发展改进现有的医保管控制度，强化医保基金的监督和运行。