螺旋CT多参数测量对结直肠癌旁肿瘤沉积的诊断价值

罗锦文， 李新春， 雷强， 陈淮， 胡文清

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是当今严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，在中国其发病率为十万分之24.7，发病年龄呈现年轻化的特点，严重威胁人类健康和生命[1]。尽管可采用手术及辅助放化疗等治疗手段，但CRC患者术后死亡率仍然很高[2]。已有证据证明，结直肠癌旁肿瘤沉积(tumor deposition，TD)与CRC的复发和远处转移有一定相关性[3]。TD过去一直被认为是转移淋巴结，美国癌症联合会 (American Joint Committee on Cancer，AJCC)于1997年发布的第五版结直肠肿瘤TNM分期系统中第一次对TD进行了定义并提出了分期方法，将≤3mm的不连续的T3期腺癌归类为TD[4]。而AJCC在2010年的第七版结直肠肿瘤TNM分期系统中定义TD是一种新的癌旁转移性癌性结节，且病理检查未发现有残留淋巴相关组织，归属于pNlc[5]。这一定义分类也被应用于国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)分期系统中。2018年1月1日全世界启动执行的AJCC第八版结直肠肿瘤TNM分期系统，以Ⅱ级证据等级重申TD定义，对TD的定义为存在于原发肿瘤淋巴结引流区域内的孤立性肿瘤结节，其内没有可辨认的淋巴结、血管和神经结构是诊断要点[6]。目前，对结直肠癌的影像学研究多集中在对原发肿瘤及其T分期和淋巴结转移方面，有关TD的影像表现及鉴别诊断的研究比较少，本文旨在探讨MSCT扫描多参数定量测量对结直肠癌旁TD的诊断价值。

材料与方法

1.一般资料

搜集2016年3月-2018年3月本院收治的经术后病理证实的22例N1c期和23例N1b期共45例结肠/直肠癌患者的CT图像及临床资料。其中男21例，女24例；年龄32～89岁，中位数63岁。45例中，按照发病部位，升结肠6例，结肠肝曲1例，横结肠2例，结肠脾曲2例，降结肠4例，乙状结肠6例，直乙状结肠10例，直肠癌14例。22例N1c期患者共发现并检查30个病灶，病理检查结果全部为肿瘤沉积；23例N1b期患者共发现并检查30个淋巴结，其病理检查结果均为转移淋巴结。本研究已获得本院伦理委员审核通过。所有患者和家属签署检查知情同意书。

2.纳入标准和排除标准

纳入标准：①患者术前均行全腹部螺旋CT平扫、动脉期、静脉期增强扫描，且CT检查与手术间隔<1周；②术前未行任何治疗；③选择结直肠旁直径>5mm结节灶作测量；④均行肿瘤切除术及淋巴结、TD清扫术并收集标本；⑤术后结直肠癌、TD、转移淋巴结病理学诊断明确。排除标准：①多发肿瘤患者；②未行手术治疗患者；③结直肠癌旁结节灶CT无法显示。

3.检查方法

所有患者均行全腹部螺旋CT平扫和动脉期、静脉期增强检查。造影剂为碘海醇(300 mg/mL，按照1.2 mL/kg计算造影剂量，注射流率2．5 mL/s)，使用高压注射器经上肢静脉注入，平扫后25 s 、55 s扫描动静脉期。扫描参数：120 kV管电压．准直器宽度0.5 mm×64或1.0 mm×32，扫描野30×35 cm。

4.图像分析与测量

所有薄层数据均在工作站使用多平面重建技术进行图像处理。由两名副主任医师不知道病理情况下阅片，分析内容有：选取结直肠癌旁>5 mm的结节灶作为观察标准，CT图像上观察原发结直肠癌部位及TNM期、TD及转移淋巴结数目、部位、形态、大小、CT平扫值、动脉期CT值、静脉期CT值。ROI取病灶的实性部位，避开坏死区域。测量原发肿瘤、TD及转移淋巴结的CT平扫值、动脉、静脉期CT值3次，取平均值，强化值=强化后CT值一平扫CT值；测量TD及转移淋巴结长径线、短径，按公式(1)计算平均径：

图1 患者，男，65岁，升结肠癌旁TD。下腹部横轴面CT增强图像，升结肠肠壁不规则增厚，(长箭)，显示TD病灶呈分叶状，有明显强化(短箭)。 图2 患者，男，75岁，降结肠癌旁TD。中腹部横轴面CT增强图像，显示降结肠肠壁不规则增厚(长箭)，降结肠旁可见小结节灶，有分叶和长毛刺(短箭)。 图3 患者，女，75岁，升结肠癌旁TD。盆腔CT增强冠状位重组图像，显示肠壁不规则增厚(长箭)，邻近可见小结节灶，边缘模糊(三角)。 图4 患者，女，72岁，乙状结肠癌旁TD。CT平扫轴位图像，显示TD病灶呈结节状(箭)，边缘有分叶、其内密度不均匀，可见小的坏死区。 图5 患者，女，66岁，直肠癌旁TD。CT增强轴位图像，显示下腹部靠近直肠上段可见较大结节(长箭)，其内可见的坏死区，边缘模糊，可见分叶和毛刺，旁边见一小TD灶(短箭)。 图6 患者，男，72岁，乙状结肠癌旁TD。CT增强冠状面重组图像，显示乙状结肠壁显著增厚，邻近可见较大的结节灶，边缘模糊，其内可见坏死区。

(1)

5.治疗情况及病理学诊断

患者均行肿瘤根治术及淋巴结、TD清扫术。有明确的病理学报告，主要内容应包括肿瘤分期、转移淋巴结数目、TD数目、神经、血管侵犯情况及肿瘤的免疫组化检查结果。主要分析内容包括病理学检查结果、TD与转移淋巴结的形态、大小的比较，TD、转移淋巴结及原发结直肠癌的CT值的比较。鉴别转移淋巴结与TD均选取原发肿瘤周围5cm内的病灶(参考AJCC第八版分期系统[4])。

6.统计学分析

使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差的形式表示，不符合正态分布者采用均数(数值范围)的形式表示。如数据的方差齐即采用两样本t检验进行比较，如方差不齐则采用Mann-WhitneyU检验进行比较。采用MedCalc软件分析各测量值根据最大约登指数确定最佳诊断阈值，并计算曲线下面积(area under curve，AUC)来分析各参数的诊断效能。分析其鉴别TD组和淋巴结转移组组诊断效能,筛选出相应指标的阈值。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.形态学表现

TD组中病灶多较大，30个病灶中密度不均匀20个，病灶内可见坏死15个，边缘模糊18个，可见毛刺和分叶16个(图1～6)；淋巴结转移组中病灶多较小，30个病灶中22个呈圆形或椭圆形，密度均匀18个，边缘光滑、清晰22个(图7～8)。

2.CT多参数测量

两组中病灶的各项参数测量值及组间比较结果见表1。

表1 TD组和淋巴结转移组螺旋CT多参数测量值的比较

图7 患者，男，68岁，直肠癌旁淋巴结转移。下腹部横轴面CT增强图像，显示直肠壁不规则增厚(长箭)，邻近可见多个类圆形小结节灶(短箭)，边缘尚清，轻度强化。 图8 患者，男，72岁，乙状结肠癌旁淋巴结转移，乙状结肠不规则增厚(长箭)。盆腔横轴面增强图像，显示乙状结肠附近有1个的类圆形结节(短箭)，边缘尚清，有轻度强化。

图9 各项CT测量参数鉴别TD和转移淋巴结的ROC曲线。

TD组中病灶的长径、短径、最大径均大于淋巴结转移组，长-短径比小于淋巴结转移组，平扫CT值、动脉期强化和静脉期强化CT值均大于淋巴结转移组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.CT多参数测量诊断效能比较

TD组病灶长径线、短径线、最大径线均大于淋巴结转移组，长短径线比小于淋巴结转移组，TD组CT平扫值，动脉期强化值，静脉期强化值均大于淋巴结转移组(P<0.05)，TD的长径、短径、最大径、长-短径比、平扫CT值、动脉期和静脉期强化值诊断TD的受试者工作特征(receiver operation characteristic，ROC)曲线的曲线下面积(area under curve，AUC)均大于0.722，其中平扫CT值、动脉期强化CT值和长-短径比的诊断效能为最佳，其AUC分别为0.965、0.911和0.881(图9)；最佳诊断阈值分别为>21 HU、>26 HU和<1.33，相应的诊断敏感度分别为86.67%、83.33%和76.67%，特异度分别为100%、93.33%和90.00%(表2)。

表2 各参数对鉴别TD与转移淋巴结的诊断效能

注：*单位为cm；#单位为HU。

讨 论

肿瘤沉积的概念首先由Gabriel等[7]于1935年首次提出，认为TD是局限于肿瘤周围的血源性“转移灶”。Wünsch等[8]采用全程逐步连续切片的方法研究了7例结直肠癌患者的标本中的69个TD病灶，进一步证实了TD在肿瘤旁的存在。AJCC第八版有关N分期内容中，以Ⅱ级证据等级重申TD定义，TD特指存在于原发肿瘤淋巴引流区域内(结肠系膜和直肠系膜的脂肪组织内)的孤立肿瘤结节。TD的形成与血行转移、神经侵犯和脉管侵犯有关，因为结直肠系膜组织含有丰富的血管和淋巴管，癌细胞离开原发灶或转移灶后进入血液循环系统形成循环肿瘤细胞，抵抗血液流变力、免疫细胞的杀伤和失巢凋亡等人体抵御机制后，存活下来而形成肿瘤沉积[9]，已有研究结果显示：在结直肠癌组中TD的数量为1～2个，≥3个的TD患者的5年总体生存率分别为24%和2%[10]。TD存在也意味着患者需要接受术后辅助化疗[11]。结肠直肠癌旁TD在CT形态上与淋巴结相似。一般CT及MRI检查发现了结直肠癌旁结节，多考虑为淋巴结转移灶，但转移淋巴结与肿瘤沉积的预后与治疗有所不同，所以术前准确判断TD对选择治疗方案及判断预后具有非常重要的意义。本组研究中TD外形大多不规则，且与周围组织界限不清，有分叶和毛刺，原因可能是原肿瘤细胞增生迁移堆积、且向各方向生长不均衡所致，部分出现坏死为生长快而血供不足所致；而淋巴结转移病灶外形多光滑，保持其原来类圆形或椭圆形形态，其病理表现为肿瘤细胞被淋巴结免疫包裹所致，其生长没有突破淋巴结，不规则形和椭圆形可作为两种病变在外形上的重要鉴别点，但有研究报道转移淋巴结边缘也可以不规则、边缘模糊，原因是肿瘤在淋巴结内生长并逐渐向淋巴结外侵犯所致[12]。吴俊华等[13]研究引入了直径比的概念，提示直径比可以有效辅助鉴别炎性和转移性淋巴结，本研究中TD与转移淋巴结长短径比的AUC为0.881，诊断效能较高，提示长短径比可鉴别两种病变。其次CT平扫上TD的密度较高，可能是其内肿瘤细胞的密度较高所致；动、静脉期强化CT值较转移淋巴结高，提示血供较丰富，这也可以作为与转移淋巴结的重要鉴别点。本组结果与卞琳杰等[10]报道的肿瘤沉积CT影像学特征有一定相似性。

本研究存在以下不足：①N1c期患者的样本量小．未能全部显示TD的影像学特征；②入组的均为直径>5 mm结节，可能会漏诊<5 mm结节病灶，有病理学检查结果显示：即使淋巴结直径<2 mm，仍存在高转移风险[14]；③ROI是人为选取的，有可能存在选择性偏移；④所用测量参数较少，仅仅从病灶的大小和血供情况两方面的特征进行了鉴别。有研究证明，MSCT图像纹理分析有助于术前诊断直肠癌转移性淋巴结，尤其是异质性纹理参数如熵等，能为直肠癌区域淋巴结分期提供重要的参考依据[15]。因此，后续将引入图像纹理分析方法，扩大样本量，优选测量方法来进一步对TD进行分析。

综上所述，螺旋CT形态学和多参数测量对结直肠癌旁TD有较高的诊断价值，可鉴别TD和淋巴结转移病灶，TD病灶多较大，有毛刺和分叶，边缘模糊，部分有坏死，平扫CT值和动脉期强化值、长-短径比的诊断效能为佳。CT多参数测量诊断可为术前评估TD提供重要参考信息，对提高结直肠癌术前N分期准确性具有重要的参考价值,