术中体位保护取代术前体位训练以缩短甲状腺手术围术期的可行性

程蕾，张科研

（中国医科大学附属第一医院甲状腺外科，沈阳 110001）

甲状腺手术是解决甲状腺占位病变的重要手段之一，手术时需要患者采取颈过伸体位，即将患者肩背部垫高，形成平卧位头后仰的体位，使患者下颏、气管、胸骨接近直线，充分暴露术野以利于手术进行［1］。该体位导致很多甲状腺手术患者术后出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，国内很多学者证实这些症状通过术前体位训练可以减轻，但需要对甲状腺手术患者术前进行3～7 d的体位训练才能达到预期效果。这会导致围术期延长，并给患者带来一定心理压力，对医疗费用和患者生活也造成一定影响。而目前甲状腺手术可以采用术中体位保护，即通过改良体位的方式或使用体位垫来改善术中头后仰体位。这些方法可以保证患者脑部的血液供应，有效减轻术后引起的恶心、呕吐等不适症状。本研究的目的是探讨通过加强术中体位保护、取消术前体位训练，从而缩短全身麻醉行下甲状腺手术的患者围术期的可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2018年2月于我科在全身麻醉插管下行甲状腺手术的初次手术患者共247例，按照患者主观意愿分为术前体位训练联合术中体位保护组（A组，n=107）和单纯术中体位保护组（B组，n=140）。A组术前常规做体位训练，B组术前不做体位训练，2组患者术中均用U型枕进行有效的体位保护。A组中，男29例，女78例，平均年龄（44.3±10.9）岁，平均手术时间（88.4±41.7）min。B组中，男30例，女110例，平均年龄（43.0±12.2）岁，平均手术时间（82.5±38.4）min。2组比较，患者的性别、年龄、平均手术时间均无统计学差异。排除甲亢、高血压、眩晕症、颈椎病及胃病患者。术中均给予静吸复合麻醉及止吐药，术后均未给予镇痛药。

1.2 方法

1.2.1 术前体位训练：A组患者术前3～7 d开始进行体位训练。患者取仰卧位，用软枕将肩背部垫高，使头部尽量后仰，充分暴露颈部，每次训练时间为20～30 min，每日2～3次，训练直至手术当日早晨。

1.2.2 术中体位保护：2组患者术中均用U型枕承托于颈下，迎合患者颈过伸体位时颈肩背部的生理弯曲，同时具备一定的软硬度，既能够保证体位承受手术操作的进行，又能够保护患者骨隆突处皮肤，具备一定的舒适度和稳固性。

1.3 观察指标

由经过培训的2名主管护师专门进行数据盲法收集。2名主管护师均不知晓患者分组，不询问患者是否做过术前体位训练，以避免主观倾向造成的结果偏差。观察术后第1天2组患者术后头痛、恶心、呕吐发生的情况。根据世界卫生组织制定的标准，恶心、呕吐分度分为0～Ⅳ度：0度，无恶心、呕吐发生；Ⅰ度，有恶心，无呕吐；Ⅱ度，恶心伴轻度呕吐；Ⅲ度，剧烈呕吐需进一步治疗；Ⅳ度，难以控制的呕吐。根据四点口述评分法，观察患者头痛情况：Ⅰ度，无痛；Ⅱ度，轻微疼痛；Ⅲ度，中度头痛；Ⅳ度，剧烈头痛。以上观察指标均以Ⅱ度为有临床意义的分界点，Ⅱ度及以上视为阳性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 14.0统计软件进行数据处理，计数资料的比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者中，术后Ⅰ度既无头痛者50例，Ⅱ～Ⅳ度头痛者57例，头痛阳性发生率为53.27%。B组患者中，Ⅰ度既无头痛者59例，Ⅱ～Ⅳ度头痛者81例，头痛阳性发生率为57.86%。2组比较，头痛阳性发生率无统计学差异（χ2=0.517，P=0.472）。A组患者中，术后0～Ⅰ度恶心、呕吐者84例，Ⅱ～Ⅳ度恶心、呕吐者23例，恶心、呕吐阳性发生率为21.50%。B组患者中，0～Ⅰ度恶心、呕吐者98例，Ⅱ～Ⅳ度恶心、呕吐者42例，恶心、呕吐阳性发生率为30.00%。2组比较，恶心、呕吐阳性发生率无统计学差异（χ2=2.262，P=0.133）。行×列表χ2检验结果表明，2组比较不同严重程度的头痛和恶心、呕吐的发生率均无差异（分别为χ2=2.066，P=0.559和χ2=3.056，P=0.383）。

表1 术后2组患者不良反应情况的比较［n（%）］

3 讨论

甲状腺手术患者术中颈过伸的手术体位，常使穿过颈椎横突孔的椎动脉受到压迫，椎动脉受压或发生痉挛而使血流受阻，导致脑组织缺血，从而使患者术后出现头晕、头痛、恶心、呕吐等脑缺血症状［2］，外科医生称其为“颈过伸脑循环紊乱综合征”或“甲状腺手术体位综合征”。研究［3］报道其发生率约为44.6%，并且该症状发生的比例及轻重随颈过伸体位持续时间延长而增加［4］。术前体位训练的初衷是使局麻手术的清醒患者能够适应术中体位，通过采取3～7 d的术前体位训练来增加患者对颈过伸体位的耐受性。而经过长时间的临床应用，近年很多文献证实该方法的确能够在全身麻醉手术中起到减轻颈过伸体位手术的患者术后头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状的作用。

随着观念不断更新，目前国内越来越多的研究［5］证实，对甲状腺手术患者术中采用体位垫或行改良体位的方式可以较好的降低患者术后恶心、呕吐等不适症状。王秀宇等［6］通过对椎动脉血流动力学指标进行检测，证实甲状腺手术过程中采用个性化颈过伸位可改善椎动脉血流动力学变化，从而有效降低甲状腺手术体位综合征的发生率。通过阅读大量文献并结合临床观察发现，减轻颈过伸手术体位造成的术后头痛、恶心、呕吐等不适症状的最直接方法，主要在于改善术中体位或者缩短颈过伸体位持续的时长。在颈过伸体位持续时长无法依靠护理手段较好干预的情况下，本研究将护理重点放在改善术中体位保护的方法上，以期在保证相同效果的基础上取代术前体位训练，达到缩短患者围术期的目的。

本研究中所有患者在术中均用U型枕垫于颈部，避免了由于过伸颈椎的生理性弯曲处于腾空状态，并减轻头颈部过度牵拉造成的头颈部静脉回流受阻及周围肌群过度疲劳，手术结束后均给予托烷司琼预防术后恶心、呕吐。在相同条件下，本研究将做术前体位训练的患者与未做术前体位训练的患者进行比较，发现无论患者术前是否做体位训练，通过有效的术中体位保护，2组患者术后头痛及恶心、呕吐的发生率和严重程度均未见明显差异。

在获得相同效果的前提下，A组护士需要对进行术前体位训练的患者时刻督促和指导，保证其体位训练的有效性，既影响了患者术前生活质量，也增加了护士的工作量。A组护患双方在术前均做了大量的体位训练工作，但甲状腺手术体位综合征的发生率与B组并无统计学差异。而B组患者由于术前无需特殊准备和训练，没有相关的心理压力，在缩短了围术期、减少了相关经济支出的同时，得到了更好的治疗体验。

随着医疗技术的发展，近年来大多数甲状腺手术均采用全身麻醉方式进行，以往为了增加局麻清醒患者术中对颈过伸体位的耐受力为目的而做的术前体位训练，越来越制约了临床缩短围术期、开展快速康复的需要。寻找一种简单、易行、有切实效果的方法代替甲状腺手术术前体位训练，成为临床迫切需要解决的问题。在快速康复理念盛行的今天，为了缩短患者术前准备时间同时不影响术后恢复效果，可能对需要较长时间准备的术前体位训练进行取舍。本研究结果显示，有效的术中体位保护与同等条件下进行术前体位训练相比，在减少体位综合征的发生、促进术后恢复方面可以达到相似的效果。而在缩短围术期方面，单纯采取有效的术中体位保护更有优势。