超声对乳腺硬化性腺病诊断价值

硬化性腺病（SA）是乳腺良性增生性疾病中一种类型，部分病例在声像图和病理图上与乳腺癌有相似之处，并且有学者研究指出此类患者乳腺癌的风险较健康者大大增加，因此，正确认识SA 的声像图表现尤为关键[1]。实际工作中，SA 常合并其他良、恶性病变，大大增加超声诊断的难度。本文回顾分析经病理证实为SA 的病灶59 例，于术前均行乳腺超声检查，分析其声像图表现，旨在探讨SA 的声像学特点及超声对其合并良、恶性病变的鉴别诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾杭州市第一人民医院超声影像科2016 年1 月—2018 年1 月经病理证实为SA 的病灶共59 例，术前均行乳腺超声检查。所有患者均为女性，年龄25～59 岁，平均（45.7±8.0）岁。本研究已征得患者知情同意，并经杭州市第一人民医院伦理委员会的审查通过。

1.2 仪器与方法 （1）仪器：Siemens Acuson S2000，线阵探头。（2）方法：患者于术前均做乳腺超声检查，图像读片由两名10 年以上乳腺诊断经验的超声医生独立完成。根据病灶的声像图表现，包括肿块与否、形状、边界、回声、有无钙化、病灶后方有无声衰，参照2013 年美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）对病灶进行分类。（3）BI-RADS 诊断标准[2]：0 级：资料不全，需结合其他检查再评估；1 级：未见明显异常；2 级：良性病变，建议定期随访（如每年1 次）；3 级：良性病变可能（＜2%的恶性可能，建议短期内随访，3～6 个月）；4 级：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断（3%～94%的恶性可能）；5 级：高度可疑恶性（几乎被认定为乳腺癌，≥95%的可能为恶性）；6 级：病理证实为恶性病变，但尚未接受外科切除、放疗、化疗、新辅助化疗或全乳切除术。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0 软件进行统计分析。定量资料用均数±标准差） 表示。评估BIRADS 不同分类对诊断乳腺恶性病变的敏感度、特异度及准确率，以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，绘制ROC 曲线，通过ROC 曲线下面积，确定cut-off 值。P＜0.05 为差异有统计学意义。根据声像图特点，对照病理结果，比较各声像图特点在SA 合并/不合并良性病变及SA 合并恶性病变的出现率，差异采用卡方检验进行比较。

2 结 果

2.1 病理结果 59 例病灶中，7 例为SA 合并乳腺癌，其中导管内原位癌（DCIS）5 例，浸润性导管癌（IDC）2 例；24 例为SA 合并良性病变，其中纤维腺瘤12 例，导管上皮增生5 例，导管内乳头状瘤6 例，放射状疤痕1 例，剩余28 例为单纯性硬化性腺病。

2.2 BI-RADS 分类 本研究59 例病灶均于术前根据超声声像图表现，进行BI-RADS 分类，以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，绘制Roc 曲线，曲线下面积（AUC）为0.796，诊断SA 合并恶性病变的cut-off 为0.469，表示敏感度为100%，特异度为46.9%。见表1，图1。

表1 59 例硬化性腺病患者BI-RADS 分类及对应病理结果（例）

2.3 声像图特征 59 例病灶均于术前行乳腺超声检查，声像图表现：大部分病灶表现为局部肿块（67.8%，40/59）、低回声（66.1%，39/59）、边界不光整（52.5%，31/59）、形态不规则（67.8%，40/59），对照病理结果，以上声像图特征对SA 合并/不合并良性病变与SA 合并恶性病变背景的鉴别诊断均无统计学意义（P＞0.05）。在本研究中，小部分病灶伴有后方声衰（3.4%，2/59）、伴有钙化（25%，15/59），这两个声像图特点有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

图1 病变参照BI-RADS 分类，以敏感性为纵坐标，1-特异性为横坐标，绘制的ROC 曲线

3 讨 论

SA 是乳腺腺病的一种特殊类型，病理上以小叶内纤维结缔组织间质增生为主，小管受压变形，与周围乳腺组织分界不清，使其部分病例在影像与病理表现上易于乳腺癌相混淆[3]。SA 主要发生于围绝经期妇女，本组病例年龄25～59 岁，平均（45.8±8.0）岁[4]。

2013 年美国放射学会提出的乳腺BI-RADS 分类，在预测乳腺疾病良恶性，指导临床医生对乳腺病变的判断和处理有着重要的作用。在既往研究显示将3 类与4 类间作为鉴别乳腺良恶性病变的截点时，其特异性及准确性均较低，近年研究趋向将截点置于4A 与4B 之间[5-7]。本研究，在SA 的背景下，将3类与4a 类之间作为鉴别SA 背景下乳腺良恶性病变的截点时，敏感度高（100%），将4a 与4b 之间作为截点时，特异度高（87.8%）。

SA 常合并其他病变，在本组病例中7/59 合并恶性病变，24/59 合并良性病变，28/59 为单纯性SA。超声表现而言，SA 主要表现为局部肿块、低回声、形态不规则、边缘不光整，其与SA 的病理上以间质组织增生为主，常形成质硬结节，间质纤维组织放射状增生、腺体扭曲变形的特点相符[8]。通常大部分乳腺癌，特别是浸润性乳腺癌在声像图上亦表现为局部肿块、低回声、形态不规则、边缘不光整，与SA 的声像图表现类似，这可能是肿块与否、低回声、形态及边缘这几个声像图特征在SA 背景下良、恶性病变的鉴别诊断不具有统计学意义的主要原因。

以往研究表明，SA 在声像图上表现为后方回声衰减者少见，在本研究中，仅有2 例病例（3.4%）声像图表现为肿块后方回声衰减，经病理证实1 例为单纯性SA，1 例为SA 合并导管原位癌[9-14]。声衰的产生可能与病灶富含纤维组织成分有关，虽然在本研究中，声衰这一声像图特征在SA 合并恶性病变的出现率（14.3%，1/7）高于在SA 合并/不合并良性病变的出现率（1.9%,1/52）（P＜0.05），这可能是样本量少导致的，笔者今后会加大样本量，更深入的探讨声衰这一声像图特征的产生机制。

目前普遍认为，钙化的出现，尤其是微钙化，对于乳腺癌有重要的诊断意义。Cho 等[15]认为，在乳腺癌的声像图表现中，40%～50%能看到微钙化，杨光等[16]认为微钙化是很多非肿块型乳腺癌的重要征象，Moon 等[17]报道，77%的乳腺导管原位癌可见乳腺结节伴微钙化，Chen 等[18]报道，微钙化是硬化性腺病合并乳腺癌的重要超声征象。本研究，共计15 例病灶伴有钙化，其中13 例为微钙化，2 例为粗大钙化，对照病理结果，病灶中钙化的出现率为对SA 合并恶性病变（85.7%，6/7） 和SA 合并/不合并良性病变（17.3%，9/52）（P＜0.05）。

总之，SA 在声像图上通常表现为局部肿块、低回声、边缘不光整，形态不规则，以上声像图特征对鉴别诊断SA 合并乳腺良、恶性病变无太大的诊断价值。而病灶后方回声衰减与否、病灶内钙化与否这两个声像图特征对鉴别诊断SA 背景下的良、恶性病变有一定的参考价值。本研究样本量少，缺乏病灶血供的信息，在以后的研究中，笔者会进一步扩大样本量，从各方面再深入的探讨SA 的超声声像图特征。