临朐县医养结合养老模式及优化路径

任优缘 张晓宇 李晚秋 衣艳臻 张鹏程

摘要：医养结合的出现优化了医疗养老资源配置，有效缓解我国老龄化压力。临朐县突破财政资金的制约，以农村地区为重点，盘活现有卫生服务中心的医疗资源，利用中医优势发展特色医养结合，取得显著成效。针对问题提出扩大长期护理险试点、建立民间养老基金、推进家庭医生服务等建议，并创新性地提出“医养结合互助模式”。

关键词：医养结合经济欠发达地区养老服务

目前，中国已进入老龄化时代，人口老龄化给经济社会带来的压力日益增大，传统的养老模式已经在“超负荷运转”，探索“医养结合”新型养老模式成为必然趋势。临朐县是山东省52个贫困县之一，是典型的经济欠发达地区，由于青壮年劳动力流失严重，老年人口比重较高，加之经济水平较低、社会各界的扶持力度不够，当地发展医养结合的先天条件并不优越。但是，近几年临朐县积极响应国家号召，积极探索适应当地的医养结合模式，进一步完善养老制度，为应对经济欠发达地区的人口老龄化构建医养结合长效机制。

一、临朐县开展医养结合养老活动的意义

（一）缓解养老资金支付压力

临朐县是山东省典型的贫困县，经济实力与发达地区相比差距较大，主要体现在人均生产总值与人均收入水平较低，具有经济欠发达地区的典型特征。

由表1可知，2015年临朐县人均生产总值比山东省低354万元，截至2017年末，差距扩大至401万元，临朐县人均生产总值远低于山东省平均水平，且经济水平差距不断扩大。这表明临朐县整体经济发展水平较低，医养结合产业缺乏资金来源。截至2017年底，山东省人均年收入269万元，临朐县人均年收入234万元，对比可知临朐县人均年收入低于全省水平，家庭可为老年人提供的医疗养老资金有限，老年人的养老医疗支出难以得到保障。

（二）优化养老资源配置

临朐县人口老龄化问题严重。随着医疗卫生水平的提高，我国人均寿命不断延长，老年人口占比173%，已经大大超过10%的国际老龄化社会标准。据临朐县统计局数据，2016年临朐县60岁及以上人口数量为182297人，占总人口比重2013%，到2017年末，临朐县60岁及以上人口达到191148人，占总人口比重上升到2080%。临朐县的老龄化程度已远高于国家的平均水平。临朐县老龄化形势严峻，这与劳动力流失严重的社会现实以及老年人安土重迁的传统思想息息相关。在经济欠发达地区，老年人数量庞大，医疗资源匮乏，养老压力巨大。医养结合模式可以较好地解决空巢老人生病无人照料的社会难题，实现医疗、养老资源的最优配置，成为临朐县必然的选择。

（三）丰富多元化养老模式

医养结合是国家重点规划项目，加快推进医养结合建设，势在必行。临朐县的医养结合发展情况具有落后地区的典型性，临朐县存在着落后地区的共性问题，其普适意义是不可估量的。研究该地医养结合对全国的医养结合发展具有前瞻性，本文总结临朐县医养结合的经验，并探究其发展医养结合的绊脚石，对医疗服务体系和养老服务体系的融合发展提出合理化建议，以期为其他地区提供良好的借鉴，让社会各界在看到欠发达地区发展医养结合窘境的同时，又能认识到它无穷潜力和美好预期，进而推动医养结合的广泛开展。

二、临朐县医养结合开展现状

临朐县的医养结合产业规划于2017年6月正式开始，在借鉴发达地区已有经验的基础上，遵循普遍性与特殊性相结合的原则，走出了一条属于经济欠发达地区发展医养结合的特色道路。当地坚持“以政府为主导，多主体共同参与”的工作方针，在全县范围内先后建立起临朐县中医院医养结合院、以琳养老公寓、颐和景福服务中心等五处试点。2018年11月8日，顺利通过省卫健委组织的医养结合示范先行县创建工作中期评估。

（一）临朐县医养结合需求概况

1医养结合机构服务现行需求不高。目前临朐县的医养结合机构可提供的床位数约为500张（在建项目预计可提供床位1500张），但是目前医养结合机构的床位利用率仅为645%，资源并未得到充分利用。这与当地倾向于居家养老的传统观念以及养老机构较高的收费标准有关。

2临朐县潜在养老、医疗需求旺盛。临朐县2017年末老年人口为191148人，占总人口的208%，老龄化程度已经超过全国平均水平，且老年人比重仍在上升，老龄化已十分严重。临朐县患慢性病老年人比例大，高达696%的老年人患有高血压、糖尿病等慢性病。患慢性病的老人不仅需要长期护理，还需要医疗服务，传统的养老院很难满足大部分老年人的医疗需求，发展医养结合养老模式势在必行。

（二）临朐县主要医养结合模式

1两院一体模式。即养老机构将自身打造成集医疗、养老、康护为一体的服务机构。此种模式通过独立完善的医疗、养老体系，为老年人群体提供针对性高、专业性强的长期护理服务。这种模式在具备充足资金、医疗资源以及专业医师团队的前提下，为欠發达地区的养老需求做出了最优供给，然而也正是它前期需要大规模的投入，使得该种模式在欠发达地区难以普及。临朐县中医院康护院不仅拥有专业的养老护理团队，还配备专业医师以及医疗设施，为老年人提供优质的医疗、养老服务。

2医养联合运营模式。即养老机构与医疗机构签订合作协议，医疗机构负责提供医疗服务，养老机构则负责老人日常生活照料与后期康复。此模式良好地契合了经济欠发达地区医疗资源匮乏的状况，在已有资本难以新建医养结合疗养院的前提下，最大程度、最高效率地平衡了医疗供给与养老需求。临朐县冶源镇的以琳养老公寓院内仅提供养老服务，而院内老人的医疗服务则由附近的海浮山医院提供。养老公寓为老人提供日常护理、照料服务;海浮山医院为养老机构开通绿色通道，保证老年人可以及时就医。

3支撑辐射模式。即社区养老服务中心可以与附近的医疗机构合作，使得养老、医疗服务辐射整个社区。该种模式的优点在于让社区老人也能享受医养结合的服务，该模式可在社区内筹资，资金输入情况比较乐观。然而它的缺点也显而易见，由附近的医疗机构承担整个社区老年人的医疗服务，加重了医疗机构的负担。临朐县颐和景福服务中心由卧龙镇养老中心与卧龙镇医院合作而成，不仅提供院内集中供养服务，中心内医护人员还为附近社区的老年人上门提供医疗、健康检查服务，通过提供“长期照料、医疗、养老”等一体化的照护服务，为医养结合养老服务业开辟新的发展方向。

（三）临朐县医养结合的突出特色

1发展特色中医医养结合。在发展医养结合的过程中，临朐县借助传统中医发展特色医养结合的模式。该模式贯彻“中医优势突出”的发展方针，以“中医不治已病治未病”的核心理念，充分发挥中医对老年人慢性病治疗的显著成效。同时，中医对于突发重症疾病的预防作用也有利于降低家庭的经济负担。

2社区卫生中心作用显著。社区卫生中心与养老服务中心合作，充分发挥社区医院医疗资源的辐射作用，医护人员为社区的老年人提供上门医疗、健康检查服务，解决居家养老的医疗服务缺失问题，让社区里居家养老的老年人也可享受医养结合服务，实现了医疗、养老资源的深度融合。虽然该模式成效显著，但临朐县目前只有颐和景福服务中心一处试点，其普及程度有待提高。

3农村地区得到重点发展。我国城镇化进程日益加快，越来越多农村劳动力进城寻求更好的就业机会，提高生活质量。老年人没有进城劳动的能力，农村老年人比例不断升高。此外，农村地区的医疗卫生条件远不及县城。农村地区的老年人一般去村镇卫生中心就医，而这种村镇卫生中心覆盖面小，无论是医疗设施还是医务人员的水平都不及县城的二级医院。基于上述情况，临朐县政府着重关注农村医养结合项目，临朐县以琳养老公寓和颐和景福服务中心都位于农村地区，侧重发展农村地区医养结合的方针不仅可以为空巢老人提供集中供养的乐园，还能解决农村地区医疗资源短缺的问题，弥补民生的短板。

三、临朐县医养结合面临的挑战

（一）部门权责边界模糊、长期护理保险普及度不高

养老机构的管理涉及民政部门、人力资源和社会保障部门，医疗机构的管理涉及卫生部门，医养结合的管理需要多个政府部门共同参与。临朐县各政府部门尚未形成分工明确的管理体系，部门间缺少沟通联动、权责边界不明确，致使养老机构的医保定点报销以及确立市场准入标准方面存在纰漏。

长期护理保险是指为因年老、疾病或伤残而需要护理的失能老年人提供基本生活照料和医疗护理的保险制度。它不仅满足了失能老人的护理需求，还降低了其护理费用和养老成本。截止2018年底，潍坊市有52万人次享受长护险待遇，但受众范围较狭窄，参保人多为城镇职工。潍坊市下的临朐县，长护险的推广刚起步，政策经验欠缺，公众认知度较低，参保和享受护理服务人数极少，未能让长护险充分发挥为失能老人提供居家护理、机构护理及医疗专护的优势。

（二）财政与社会资本助力不足、老年人养老资金短缺

在醫养结合发展初期，临朐县政府和社会资本合作筹建了一处医养结合PPP项目，保证了医养结合产业的顺利开展，但是医养结合机构在后期运营中仍需要大规模资金供给，地方财政和社会资本在这方面的投入缺乏长效性和稳定性，致使部分医养结合机构运营入不敷出;养老机构的社会融资困难，也制约了养老服务业向高质量发展。

临朐县老年人的养老资金近80%来自积蓄和子女救助，少部分来自社会保障，养老费用主要由家庭负担，但临朐县农村家庭的消费和支付能力有限，城镇、农村居民人均可支配月收人仅为26426元、13346元数据来源：2017年临朐县国民经济和社会发展统计公报，随着老龄化程度的加深及医疗服务价格的攀升，老年群体越来越难以承担较高的医疗养老费用，这也是约68%的受访人群接受2000元以下，约29%接受2000-4999元，3%接受5000元以上收费水平的原因。临朐县中医院康护养老院，能提供更优质的医养服务，但对于特护级老人收取每月3000元的疗养费，令多数家庭难以承担，呈现出养老对象与养老需求错位的矛盾，即能生活自理、半失能的老人收费较低，入住率较高;而更需要看护照料的高龄失能老人却因收费过高只能选择居家养老。

（三）基层医疗质量欠佳、专业护理人才匮乏

一方面，临朐县基层的民办养老院，由于医疗器械和医护人员短缺，无法细化分类科室，医疗服务多以小病防治为主，无法针对老年人慢性病、常见病进行专业的疾病防治和康复护理，故多选择和当地乡镇医院合作。例如以琳养老公寓与爱德医院签订医疗合作协议，安排医护人员不定期会诊，随后与地域相近、便于急救的二甲海浮山医院合作，在一定程度上减少了基层养老院地域偏远、医疗设施简陋和医护人员短缺所带来的隐患，但未缓解大病重病医治力量紧缺的需求矛盾。另一方面，由于临朐县医疗养老机构的员工福利待遇相对不高，专业护理人员月薪2000-3000元不等，临时护工甚至在2000元以下，难以吸引业务素质水平较高的护理人才入职，致使专业护理人才匮乏，持证上岗护工占比不到14%，服务人员多为年龄偏大、护理技能较弱的临时护工，很难为老人提供专业康复和长期护理服务。

（四）居家养老观念根深蒂固

临朐居家养老认可度最高，社区养老次之，机构养老最低，究其原因，在于当地居民囿于传统养老观念，认为子女将老人送至养老院有违孝道，老人也本能抗拒，不得不选择居家养老。居家养老的确能兼顾历史传统和现实国情，更能迎合老年人心理，但目前临朐居家养老模式和医疗资源的结合率仍较低，相比之下，机构养老既能提供医疗服务，又能避免空巢老人居家养老的隐患。但要如何转变固有的养老观念，让机构养老获得认可是各方需重视的问题。

四、对策

（一）建立健全管理机制、加快推进长期护理保险制度

首先，为应对政府部门权责边界不明确的问题，可在民政局下设立专门的医养结合部门来负责医养结合的相关事项，进行统筹规划，利用电子档案系统，总集各部门信息。实现医养结合项目从计划到落地再到监督管理的“一站式”办公，保证医养结合产业的高效运行。其次，扩大长期护理保险制度试点城市范围，在试点地区将参保范围不局限于城镇职工和城镇居民，使其更多地惠及收入偏低、养老金不足的农村失能老人，逐步覆盖全社会;由于我国区域经济发展差异大，人口老龄化特征不尽相同，城乡二元结构明显，建议负责保险制度设计的人员进一步研究出适应各地发展的长护险制度标准，以解决资金筹集比例不合理的问题，提升长护险在欠发达地区的普及度。

（二）建立民间养老基金制度、吸纳社会资金投入养老产业

城乡居委会组织建立养老基金，该基金由当地居民自愿捐赠、子女义务缴纳以及基金收益等部分组成，并聘请专业人士进行基金管理，老年人可定期獲得一笔超过子女缴纳的养老金，切实保障老年人养老资金来源的稳定性。另一方面，政府部门应调整现有医疗养老机构的市场准入标准，在保证安全规范的前提下，降低市场准入的门槛，切实让有能力开展医疗养老服务的机构持续运营下去，实现机构转型，加速医养结合机构的市场化进程。市场在资源配置中起决定性作用，市场主体的进入必然带来资金的活跃，激发资本市场投入医养结合的活力。

（三）推进家庭医生签约服务、重视培养专业医护人员

鉴于该地区以居家养老为主的特征，可以考虑实施家庭医生签约服务，为签约老年人提供基本医疗、健康管理等基础性服务和个性化服务，满足老年人多样化和个性化的医疗养老需求。政府部门应当重视卫生学校的养老护理人才的教育培训，吸引年轻专业护理人员加入养老队伍，保持养老护理队伍的稳定可持续性。另一方面，加大培养全科医生力度，规范执业医师管理。最后，医护人员应积极转变思维，在开展传统服务的基础上，还应注重老年人的精神娱乐生活。

（四）利用多种宣传方式、转变养老观念

要使老年人及其子女真正转变居家养老的传统观念，需通过社会各界的力量。政府部门可通过线上线下方式及时解读医养结合政策文件。医养结合院可以进社区进乡村举办讲座宣传医养结合模式，普及相关知识;邀请老年人及其子女到医养结合院参观和体验，由相关负责人宣传介绍，使老年人深切感受医养结合院的便利，主动接受医养结合养老模式。

（五）探索医养结合互助模式、实现创新发展

目前，临朐县医养结合的开展主要以机构为依托，医养结合机构实行护理服务外包，运营成本较高，故收费也较高，部分老年人因高昂的服务费用而不愿入住。本文借鉴无偿献血“先奉献，后受益”的方法，创新性地提出适宜当地发展的“医养结合互助模式”。

“医养结合互助模式”即有偿雇佣居住在医养结合院内以及院外尚有劳动能力的老人，进行集中培训后让其参与到机构的服务体系中。部分中老年人在尚有余力时护理他人，获取一定收入，日后丧失劳动能力时获得优先入住权，同时享受更优惠医养结合服务，在切身参与医养结合运营的过程中，适龄老年人也会慢慢接受该种养老模式，转变养老观念。

此模式在保障机构日常运行的同时减轻了支出负担，给老人提供收入来源的同时为其以后的养老铺就道路，发展医养结合的同时推动了精准养老，适用于经济欠发达地区老人养老金缺乏的窘境。

面对数量日益庞大的老年群体，养老产业必将成为朝阳产业，迎来高速发展的阶段。经济欠发达地区在发展医养结合过程中面临的普遍问题既是挑战又是契机，从辩证的角度看，护理人员短缺的另一面是更多就业机会，将会促进经济发展;资金支持缺口的另一面是吸引更多的社会资本，促进新的社会消费，鼓励市场在社会资源配置中发挥决定性作用。欠发达地区医养结合有益的路径探索对促进养老服务业的快速发展、提高养老服务有效供给的专业性、推动老龄化时代的经济发展具有重大意义。

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