运动想象疗法结合辨证施膳对中风后吞咽障碍的疗效观察

张丽华

430000湖北省中医院针灸科，湖北武汉

吞咽障碍是指多种原因引起的吞咽器官功能减退，从而导致食物不能顺利从口腔进入胃中。吞咽障碍不仅影响营养摄入和吸收，还会引发对食物的误吸而导致吸入性肺炎，严重者还有可能引起窒息而危及生命安全[1]。急性期患者吞咽障碍住院期间会插入鼻胃管，但是鼻胃管的护理比较繁琐，加上影响患者自我形象，患者及家属会希望尽快恢复吞咽功能。目前为止并没有特效药及特殊治疗方法可以快速恢复吞咽功能。为了探讨更合理、更方便快捷治疗吞咽障碍方法，我们将运动想象疗法和辨证施膳结合起来，现报告如下。

资料与方法

2017年10月-2018年6月收治中风后吞咽障碍患者60例，随机分为两组，各30例；均为小学及以上文化程度，神志较为清楚，可语言表达或文字交流。试验组男16例，女14例；年龄45～80岁，平均(53.46±6.21)岁；病程25～162 d，平均(48.09±4.37)d。对照组男13例，女17例；年龄42～75岁，平均(46.75±3.46)岁；病程16～169 d，平均(52.35±5.18)d。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

诊断以及纳入标准：采用国家中医药管理局1996年脑病急症协作组制的《中风病诊断与疗效评定标准》。①主要症状：半身不遂，偏身感觉异常，神识昏蒙，口舌歪斜，言语謇涩或不语；②次要症状：头痛，眩晕，目偏不瞬，瞳神变化，饮水发呛以及共济失调。③起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。④发病年龄：多在40岁以上。具备2个主症以上或1个主症2个次症，结合起病、诱因和先兆症状和年龄即可确诊；或通过世界卫生组织定义经CT或MRI确诊为中风伴吞咽障碍。排除无法进行正常沟通，且伴有其他严重的精神疾病、躯体疾病或意识不清。

治疗方法：对照组：①中风病常规治疗方案：针灸以疏通经络，药物治疗以营养神经、改善循环，功能锻炼以促进肢体恢复。②常规护理：观察病情、起居生活、情志方面和用药以及康复护理。

试验组：在对照组的基础上增加运动想象疗法和辨证施膳。①吞咽的整个过程分为先行期、准备期、口腔期、咽喉期和食管期[2]。运动想象疗法是将整个过程通过语言录制下来，让患者在两餐进食中间反复聆听，通过反复想象整个吞咽过程，在没有任何输出的情况下，通过记忆刺激在大脑中负责吞咽运动的特定区域，达到提高吞咽功能的目的[3]。②辨证施膳是根据患者的辨证分型、个人体质，在不同季节提供最适合的食物种类、食物形态、食物温度及食物量，以最合适的方式进食，达到增加食欲、提供所需营养和治疗疾病的作用。总体原则是“虚者补之，实者泻之，热者寒之，寒者热之”。如虚证患者要根据阴虚、阳虚、气血虚弱等不同病情，分别采用滋阴、补阳、益气补血的食疗方；形体肥胖患者多痰湿，要多吃清热化痰的食物；冬季多吃温热御寒的食物等。

疗效判定标准[4]：①显效：吞咽功能完全恢复，洼田饮水中1级试验，1次将30mL水咽下无呛咳；②有效：吞咽功能有较明显改善，2级试验，将水分2次咽下没有呛咳；③无效：吞咽功能改善不明显或基本上没有变化，试验3级以上，有呛咳。总有效率=(显效+有效)÷30×100%。

观察指标：标准吞咽功能评分(SSA)分为3个部分[6]：①初步评价：包括意识水平、头部与躯干部的控制、唇控制、呼吸方式等生理功能，总分为8～23分；②让患者吞咽3次5 mL水，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分为5～11分；③如果上述无异常，让患者吞咽60 mL水，观察吞咽需要时间、有无咳嗽等，总分为5～12分。该量表评分为18～46分，分数越低说明吞咽功能越好。

吞咽障碍特异性生活质量量表(S-OL-QOL)：包括食欲、进食时间、进食选择、症状的频率、语言交流、心理负担、社会交往、心理健康和恐惧、疲劳感及睡眠共11个维度44个条目。患者进行自我评分，每个维度有5个评分等级，总分为100分，0分代表正常，100分代表最差，共计1100分。

统计学方法：数据采用SPSS20.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者临床疗效比较：试验组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

两组患者SSA及S-OL-QOL评分比较：两组治疗前SSA及S-OL-QOL评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后SSA及S-OL-QOL评分均有提高，差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组治疗后SSA及S-OL-QOL评分优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

讨 论

运动想象疗法有利于中风患者吞咽功能恢复：吞咽动作的整个过程有一个完整的流程图，在运动想象过程中也会调动同样的流程图。在反复练习的过程中要不断强化和改善这个流程图，逐渐促进正确的运动反射弧形成，再通过传出神经向效应器-肌肉发出运动信号，使肌肉和神经紧密配合，促进吞咽功能的恢复[7]。

运动想象疗法可减少中风患者吸入性肺炎发生：通过研究表明，误吸的发生很有可能与咽反射减弱，软腭、舌肌、咽喉肌运动功能失调，以及咽喉部感觉丧失有关系。通过运动想象治疗方法对吞咽相关肌肉进行训练，使患者进食时相关的肌肉密切配合，减少误吸的可能。

辨证施膳涉及中医整体观、阴阳平衡学说和五行学说的相关理论和概念，主要以“因时施膳、因地施膳、因人施膳、因病施膳、因证施膳、因环境施膳、因职业施膳、因经济施膳”为主要原则，应用于全营养辨证施膳和各种疾病的防治。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

表2 两组患者治疗前后SSA、S-OL-QOL评分比较(±s，分)

表2 两组患者治疗前后SSA、S-OL-QOL评分比较(±s，分)

注：与治疗前相比，★P＜0.05；与对照组治疗后相比，#P＜0.05。

组别 n 时间 SSA S-OL-QOL试验组 35 治疗前 55.4±2.7 857.5±32.3治疗后 37.6±3.2★# 805.2±41.7★#对照组 35 治疗前 54.8±2.6 862.4±30.9治疗后 43.4±2.7★ 825.5±44.5★

本研究过程中我们注意到，中风患者早期吞咽功能完全或大部分丧失时，留置胃管期间，通过反复播放运动想象疗法的语音，可以大大缩短留置胃管的时间。拔管后，通过辨证施膳，增加食欲，提高营养，促进吞咽功能及肢体运动功能恢复。