家庭医生签约“个性包”服务对提高慢性病规范管理的效果分析

董淑莉

摘要目的：分析落实家庭医生签约“个性包”服务对提高慢性病规范管理的效果评价。方法：以本社区卫生服务中心为推广试点，随机将社区260例慢性病患者分为两组各130例。对照组落实家庭医生签约“基本包”服务，观察组落实家庭医生签约“个性包"服务，对比两组患者规范管理率。结果：对照组完成年度规范管理39例，规范管理率为30.0%;观察组完成年度规范管理68例，规范管理率为52.3%。两组数据比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对社区慢性病患者落实家庭医生签约“个性包”服务，可明显提高慢性病规范管理率。

关键词 慢性病;慢性病规范管理率;效果

慢性病是社区居民的一种常见病，会严重影响患者的身心健康，应积极进行预防与治疗。目前，由于人们的生活水平显著提高，饮食结构明显改变，再加上不健康的生活习惯等原因，导致了慢性病的发病率逐年增加，以高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病为主的慢性病已经严重威胁到人类的健康"。相关研究报道指出，在老年患者死亡的原因中，慢性病因素占比高达80%以上四。与此同时，在医疗服务模式不断创新的过程中，家庭医生签约“服务包”内容在社区慢性病患者健康管理中的应用引起了高度重视，其优势不言而喻。因此，落实家庭医生签约“个性包”服务，提高慢性病患者家庭医生签约的获得感，提升慢性病患者规范管理的吸引力，从而提高慢性病规范管理率。基于此，本研究就本社区卫生服务中心管辖范围内的260例社区慢性病患者的健康管理情况展开对比分析，总结汇报如下。

资料与方法

以本社区卫生服务中心为推广试点，随机将社区260例慢性病患者分为两组各130例。对照组男63例，女67例;年龄34～91岁，平均（52.7±10.3）岁;病程1～26年，平均（9.6±2.7）年;其中高血压67例，糖尿病55例，高血压合并糖尿病8例，2种慢性病合并冠心病16例、合并脑血管病11例。观察组男64例，女66例;年龄34～90岁，平均（52.4±10.5）岁;病程1～26年，平均（9.8+2.6）年;其中高血压65例，糖尿病46例，高血压合并糖尿病19例，2种慢性病合并冠心病22例、合并脑血管病13例。所有患者均经临床检查证实，满足相关诊断规定;患者或其家属均意识清醒，无精神障碍史，语言表达、理解能力以及沟通能力均佳，对研究知情且同意。

方法：对照组落实家庭医生签约“基本包”服务，推行慢性病的健康管理;观察组落实家庭医生签约“个性包”服务，推行慢性病健康管理。1年后，比对两组接受规范管理的情况。先分析推行慢性病管理现存的问题与难度，主要包括：①国家基本公共卫生及健康管理服务内涵不清晰，居民享受家医签约服务的获得感不强，导致难以建立慢性病患者健康管理的依从性。②家庭医生专业水平不高：社区卫生服务中心以基本公共卫生服务为主，队伍不健全，专业水平较低，难以全面为社区患者提供“疾病防治、保健、康复为一体”的综合医疗服务，导致居民对家庭医生缺乏信任，因而导致家庭医生签约真实率不高、慢性病规范管理率无法提高。③家庭医生签约、健康管理服务与日常诊疗工作脱节，慢性病患者认为家医签约与不签约均一样享受医疗服务。④当前的社区医疗服务政策尚不完善，分级诊疗如同虚设，居民就诊随意，这在某种程度上限制了家庭医生签约、慢性病管理工作的开展。针对推行慢性病管理现存的问题与难度，我们落实了家庭医生签约“个性包”服务，推行慢性病规范管理。“个性包”签约服务主要内涵包括：全面落实签约“四个1”服务，1份健康档案、1份家庭医生签约协议书、1张联系卡、定期1条短信;每年1次全面的健康体检;定期享受健康小屋自测血压、血糖、体重指数、身高、体重等服务，有效落实基本公共卫生及健康管理服务。②充实家庭医生队伍，加强基层岗位练兵，提升诊疗服务质量，切实解决全科预约就诊、预约转诊、长处方服务、用药指导、就医路径指导等基本医疗服务。③加强信息化建设，医生工作站与新公卫系统信息共享，便于全科医生及时完善慢性病首诊记录SOAP，并记录隨访内容;病情平稳（血压、血糖达标者，血压<140/90mmHg、空腹血糖<7.0mmol/L）至少1个季度1次面对面随访;1年I次健康评估;病情变化（血压、血糖不达标者）或出现不能耐受的药物不良反应，给予第1次调整治疗方案，2周时随访;连续2次随访仍未达标或发现并发症，转诊至上级医院，2周内主动随访。确保1年后慢性病规范管理的4次面对面随访有完整的信息化记录。④加大家庭医生签约宣传力度，提供给慢性病患者季度免费心电图、年度免费骨密度、年度免费牙齿保健等家庭医生主签约“个性包”服务，吸引患者，提高签约获得感，建立规范管理的依从性，继而提高规范管理率。

观察指标：对比两组患者1年后的规范管理率。

统计学方法：数据采用SPSS21.0软件处理;计数资料以（%）表示，采用x检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1年后，对照组患者完成规范管理39例，规范管理率为30.0%（39/130）;观察组患者完成规范管理68例，规范管理率为52.3%（68/130），观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论

家庭医生签约服务以社区为单位，能为本社区居民提供医疗护理及健康教育服务，这种医疗服务模式对于慢性病居民疾病的控制具有显著效果門。由此认为，家庭医生签约是现在学术界研究的热点。家庭医生是利用一定的工具进行一种开放式、延伸式健康宣教，包括电话、随访、网络等多种途径，能够与患者保持紧密关联，及时掌握病情变化，改善患者遵医行为，继而提高临床治疗效果。

然而，因为社区慢性病患者主要为老年人，其知识水平较低，对新医疗服务模式的接受度较差，导致规范管理率不高，难以使健康管理服务让更多患者受益。因此，有必要采取有效的、针对性的措施落实家庭医生签约“个性包”服务，推行规范管理，让更多患者接受并认可慢性病规范的管理服务。本社区卫生服务中心为了提高慢性病患者的规范管理率，全面分析了推行慢性病管理现存的问题与难度，并落实了家庭医生签约“个性包”服务，推行慢性病规范管理措施，获得了显著效果，对比此前落实家庭医生签约“基本包服务来推行的慢性病规范管理，结果显示，观察组患者明显高于对照组。由此可见，对社区慢性病患者落实家庭医生签约“个性包”服务，可明显提高慢性病患者的规范管理率。

参考文献

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