农村地区高脂血症患者综合管理模式的探讨

张爱华 朱正炎 赵勇 沈彬 张建国 马军力

【摘要】目的：探讨三级区域性中心医院、农村基层社区医院共同管理模式对农村地区高脂血症患者的防治效果。方法：随机抽取5个农村社区卫生服务站高脂血症患者216名，分为综合管理干预组、社区常规管理对照组，每组108名。比较两组的服药依从性及血脂异常的控制率。结果：干预组在管理终末期的服药依从性和血脂控制率明显高于基线水平的各项指标，分别为81.5%比32.4%、79.6%比32.4%，P<0.05。在管理终期，高脂血症患者服用药物的依从性及血脂控制率，干预组与对照组相比，分别为81.5%比38.0%、79.6%比32.4%，P<0.05。结论：三级区域性中心医院、社区基层医院共同管理模式能明显提高农村地区高脂血症患者的防治水平。

【关键词】高脂血症农村社区综合管理服药依从性血脂控制率

2016年《中国心血管病预防指南》指出，随着我国人口老龄化进程的加速及社会经济发展的影响，我国人群冠心病的发病和死亡呈明显上升趋势，血脂异常是心脑血管疾病发病的主要危险因素之一;而中国急性冠脉综合征患者接受他汀类药物治疗尤其是强化治疗的比例普遍较低，在我国指南或循证医学证据和临床实践之间尚存在巨大差距，特别在广大农村基层医院存在许多不规范之处，如对药物疗效及不良反应认知不足、对患者危险分层的把握不准确、对指南规定的理解偏差等诸多问题。因此，针对上述一系列不规范的临床行为，本研究在农村社区范围内，以社区管理为基础，采用农村社区医生和三级区域性中心医院专科医生共同管理的综合管理模式，以提高动脉粥样硬化性心血管疾病合并高脂血症患者的有效控制率。现将结果报告如下。

1研究对象及方法

1.1研究对象

随机抽取2017年1月至2017年12月在5个社区卫生服务站进行普查，符合诊断标准的动脉粥样硬化性心血管疾病合并高脂血症患者216名，随机分为综合管理组（干预组）108名，社区常规管理组（对照组）108名。

1.2入选标准

（1）符合《中国成人血脂异常防治指南》动脉粥样硬化性心血管疾病合并高脂血症的诊断标准;

（2）年龄≥18岁。

1.3排除标准

（1）行为或精神障碍的患者;

（2）并存非心源性疾病如癌症、肾衰（Cr≥265umol/L）等可能影响患者反复住院或期望寿命者;

（3）拒绝签署知情同意书。

1.4综合管理的方法

（1）建立综合管理模式，具体内容包括：

1.对社区医师进行培训：通过专题讲座、培训班、网络平台、短期实战培训和专家现场指导等方式，对社区医师进行规范化管理、防治技术、健康教育和指导技能等方面培训，从而规范治疗方案，调整无规律用药，剔除过多、过杂不合理用药，正确使用降脂药物，滴定其靶剂量;

2.根据患者危险因素进行综合评估;

3.患者管理：测量患者体重、血压、心率、血糖和腰臀围等;安排入选患者的健康教育工作;接受患者咨询，定期进行现场及电话随访、指导;管理患者的诊治档案，并将相关资料录入至数据库。

（2）患者的健康教育内容：采用健康大讲堂、发放健康宣传手册、一对一门诊咨询等方式。

1.血脂异常的基本知识：包括病因、疾病发展等;

2.用药的基本知识、服用方法和注意事项;

3.疾病监测的意义、方法和注意事项;

4.对患者及家属进行共同教育，开展家庭自我管理，明确自我管理的内容及降脂目标;饮食控制的目的、意义和方法;纠正不良生活习惯。

（3）随访管理：

1.每3个月检测血脂一次，及时调整治疗措施;6个月为终末期。

2.發放患者自我管理登记表：包括血压、脉搏、体重、腰臀围、生活

方式及药物治疗等情况。医师进行随访时进行系统综合评价分析，并进行指导。

1.5常规管理

门诊取药的社区常规管理。

1.6考核指标

（1）患者的服药依从性：采用Morisky服药依从性问卷调查表。

（2）血脂的控制目标：

1.低密度脂蛋白胆固醇目标值<1.6mmol/L：

2.低密度脂蛋白胆固醇水平较基线值高不能达到目标值者，其值降低50%;

3.低密度脂蛋白胆固醇水平在基线目标值以下者，其值降低30%。

1.7统计学方法：

计量资料以x±s表示，计数资料以频数和百分率表示及X²统计，P<0.05为显著差异性标准。数据统计均用SPSSl7.0软件包处理。

2结果

入选患者共216名，其中干预组、对照组分别为108名。男性129名（59.7%），女性87名（403%），平均年龄65.31±12.35岁。患者服用药物的依从性及控制率在基线水平，干预组与对照组相比，分别为35（32.4%）比37（34.3%）、35（32.4%）比33（30.6%），P>0.05，无差异，在终期干预组与对照组相比，分别为88（81.5%）比41（38.0%）、86（79.6%）比35（32.4%），P<0.05，差异有统计学意义。各组在管理终末期的服药依从性和控制率与基线水平的各项指标相比较，干预组分别为88（81.5%）比35（32.4%）、86（79.6%）比35（32.4%），P<0.05;在对照组分别为41（38.0%）比37（43.3%）、35（32.4%）比33（30.6%），P>0.05。见表1。

3讨论

血脂异常是心脑血管疾病发生发展的独立危险因素，因此血脂异常的防治是疾病防控的关键所在。近30年我国居民血脂异常越来越严重，高达40.4%，因此，高脂血症的防控任重道远。随着我国医疗改革、分级诊疗制度的推广，此类患者将大量就诊于社区基层医院，基层医师对疾病的防治具有独特优势，理应成为主力军，然而我国基层医生关于血脂异常的新知识和临床诊治的新概念仍处于较低水平。一项针对北京郊区基层医院医师对我国有关血脂指南的知晓率、危险因素分层、血脂达标值等掌握情况调查，仅为30%。本项目通过三级中心医院和农村基层医院进行合作，规范调脂治疗，通过定期开展心血管病综合诊治研讨会，不断与本区基层医院医师进行有关他汀类药物疗效、危险分层把握、对指南的理解等技术及内容的交流及传达;对农村社区医院及服务站的医师进行培训，定期开展心血管病相关知识讲座，安排医师到三级医院进行进修学习，传授该领域最新研究进展，使基层医务人员全面掌握新知识、新技术，增加社区医师的技术支持，缩小各级医疗服务机构之间的技术水平差异，使之更规范地诊治患者;同时找出基层医院医师对血脂异常防治管理中的不足，制定工作方案，进一步提高了防治效果，增加患者对医院专业技术的依赖，提高了患者的服药依从性及血脂异常的控制率。

研究显示，加强患者健康教育可以有效帮助患者控制血脂，但在我国对患者进行相关疾病的健康教育仍存在一定的不足，与国外存在很大的差异。患者对疾病的知晓可以使患者充分认识疾病，对疾病的治疗有很大的影响，而患者家属对疾病的知晓及认识，可以起到对患者进行监督及鼓励的作用。本研究采用区域性中心三级医院与农村社区基层医院综合管理高脂血症患者的模式，是以健康管理和疾病管理相结合为技术策略，通过专题讲座、义诊活动、健康大讲堂等多种形式对患者及家庭成员进行心血管疾病的防控知识宣传和健康教育，使他们能够充分认识高脂血症的危害和防治方法，以加强患者的自我管理意识，提高了患者的服药依从性及危险因素的控制。

众所周知，吸烟、高脂血症、高血压、高血糖是动脉粥样硬化性心血管疾病的绝对危险因素，对这些危险因素进行综合控制，可以防治动脉粥样硬化性心血管疾病的发生发展。国内外研究均显示，对社区高脂血症患者进行综合防治可以降低患者的危险因素，同时对提高患者的治疗率及控制率具有显著效果。本研究以全面管理心血管疾病的主要危险因素及降低血脂为目标，严格按照新指南对患者病情进行综合评估、危险分层，根据心血管危险度来决定治疗措施，综合干预其它危险因素和临床疾患。而生活方式干预是调脂治疗的最基本治疗措施，应在生活干预的基础上进行有效的药物治疗。本研究中，社区医生在对患者进行多种慢性病管理的基础上，给患者量身定制干预措施，如饮食控制、锻炼和规律服药，对患者不良生活方式进行干预、改善;并对患者积极通过电话及门诊就诊等方式进行随访，以起到督促的作用，同时可以进一步了解药物效果和药物不良反应，增加患者的服药依从性，提高对高脂血症的控制率，进一步提高了防治效果。

本研究表明，通过对高脂血症患者进行上述综合管理，使综合管理组患者的服药依从性及控制率，明显高于常规管理组，取得了良好的防治效果及项目推广作用。