某大学一起细菌性痢疾暴发疫情流行病学调查

李洪军 杨艳娜 杜娟 王帅 卢庆彬 崔富强

细菌性痢疾(简称菌痢)是由志贺菌属引起的肠道传染病，急慢性菌痢病人和带菌者均为其传染源，主要经粪-口途径传播，如通过感染者粪便污染食物、水、生活用品及手经口感染，人群普遍易感。典型细菌性痢疾的临床症状有起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，有脓血便等[1]。2015年6月16日晚，北京市通州区疾病预防控制中心(CDC)接到辖区某医院报告，称该院肠道门诊当日接诊北京市某大学腹泻病人10余例，病例主要以腹泻、腹痛、发热等症状为主，经实验室检测确定为宋内志贺菌感染。为迅速查明疫情原因，采取有效措施控制疫情蔓延，通州区CDC专业人员立即赶赴现场开展流行病学调查和处理。现将有关情况报道如下。

1 对象与方法

1.1病例定义 疑似病例：6月1日以来，在北京市某大学全校范围内出现腹泻症状(≥3次/24 h)者；可能病例：疑似病例伴发热(≥37.5 ℃)者；确诊病例：疑似病例或可能病例粪便培养结果为宋内志贺菌阳性者。

1.2流行病学调查 根据病例定义在北京市某大学开展主动搜索，对搜索到的病例进行个案调查，将调查信息录入Excel数据库，通过描述病例的“三间”分布情况，形成初步的危险因素假设。同时对学校环境卫生、供水、食堂卫生和学校周边食品销售摊位开展卫生学调查。

1.3实验室采样和检测 采集新发病例便标本、食堂冷荤间凉菜留样、食堂环境及工作人员手涂抹和肛拭子，学校周边食品销售摊位工作人员肛拭子，送实验室根据WS 287—2008《细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准》 进行痢疾杆菌检验。对阳性志贺菌株采用美国疾控中心推荐的志贺菌脉冲场凝胶电泳(pulsed field gel electrophoresis, PFGE)标准方法进行操作进行同源性分析。

1.4统计学方法 对收集到的数据经核对后录入Excel数据库，使用SPSS 19.0软件计算率和95%可信区间(confidence interval, CI)，并进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1学校基本情况 北京市某大学位于通州区西侧，为一所公立大学，设有8个学院，26个本科专业。学校目前有7个本科生学院，4个年级，201个班级，本科生5 930人；1个研究生学院，2个年级，14个班级，研究生402人，全校在编教职工647人，另有保洁人员83人。校内设有校医院，共有医护人员19人(5名为在编人员)。学校有4栋教学楼，教室平均面积约为60～110 m2，学生座位宽松，通风良好；有10栋学生公寓，所有学生全部住宿。公共区域日常情况下只采取清洁措施，疫情出现后在疾控部门指导下采取了相应的消毒措施。3个学生餐厅，分别为学生食堂、京杭源餐厅和潞河居餐厅，共有工作人员200人，学生自带餐具就餐，供餐形式为多个窗口售卖及打包外送的方式。教职工餐厅位于学生食堂内，供应教师用餐。食堂卫生状况良好，生熟分开，配备冰箱和消毒柜等，流水式洗手设施齐备。学校全部使用市政供水，无二次供水，有直饮水机10台，分布在10栋公寓楼，开水器44台，分布在教学楼和图书馆。

2.2核实暴发存在 经查看校医院就诊记录及与部分病例访谈发现，多数病例以腹泻、腹痛、发热等症状为主，且与2014年同期腹泻病例数比较，存在短时间内突然增加的现象，证实这属于一起暴发疫情(图1)。

图1 2014年与2015年北京市某大学校医院腹泻就诊病例数时间分布

2.3临床特征 本次疫情共搜索到学生疑似病例152例，无工作人员患病。临床表现主要为腹泻(100%，152例)、腹痛(52.6%，80例)、发热(52.6%，80例)、头痛(40.1%，61例)、头晕(35.5%，54例)、恶心(31.6%，48例)和呕吐(19.7%，30例)。

2.4流行病学调查

2.4.1时间分布：152名疑似病例的发病时间分布在5月29日-6月26日，在6月9日、6月13日和6月16日分别出现一个发病高峰，流行曲线呈缓慢上升快速下降的趋势(图2)。

图2 细菌性痢疾暴发疫情病例发病时间分布

2.4.2空间分布：(1)学院分布情况：全校8个学院均有病例发生，总罹患率为2.4%。以劳动科学与法律学院罹患率最高，为4.2%，研究生学院最低，仅为0.5%，除研究生学院外，其余各学院罹患率差异无统计学意义(χ2=11.924，P=0.066，表1)。(2)年级分布情况：病例分布在各年级，2014级罹患率最高为4.3%。2011级学生和研究生罹患率较低(表2)。(3)宿舍楼分布情况：10个学生公寓均有病例，其中11号公寓罹患率最高，为4.5%(表3)。

表1 北京市某大学聚集性腹泻疫情病例所在学院分布情况

表2 北京市某大学聚集性腹泻疫情病例所在年级分布情况

表3 北京市某大学聚集性腹泻疫情病例所在学生公寓分布

2.4.3人群分布：全校总的罹患率为2.4%，其中男、女性罹患率分别为2.7%和2.2%，差异无统计学意义(χ2=1.486，P=0.223)。

2.5病原学检测 共采集样品74件，其中新发病例粪便样本11件，食堂环境及工作人员手涂抹20件、肛拭子23件，冷荤间凉菜留样20件。经检测，仅在患者粪便样本中检出宋内志贺菌阳性8件，其余样本均未检出致病菌，对8株宋内志贺菌经Xba Ⅰ内切酶酶切后进行凝胶电泳，结果显示8株菌株的PFGE图谱一致。

3 讨论

3.1细菌性痢疾引起暴发疫情的高发场所是学校和农村[2-5]，主要病原体是宋内和福氏志贺菌[6]。其中，宋内志贺菌在外环境中生存能力强于福氏志贺菌，且易繁殖更易引起暴发[7]。暴发疫情的原因多以食物和水源污染为主[8,9]。但由于其感染剂量可低至10～100个细菌[10]，因此，人传人的模式也较常见。询问病例发病前的就餐情况，在4个就餐场所均有分布，且流动性较大，未发现可疑餐次和可疑食物。对食堂工作人员和剩余食品采样未发现阳性样品。按照公寓楼和学院进行对比分析，未发现点源暴发。但是由于实验条件限制，对水样本做检测较为困难，当时未采集水样进行检测，无法提供实验室证据。

3.2分析此次疫情的“三间”分布情况，疫情流行曲线显示各发病高峰之间间隔3 d(细菌性痢疾平均潜伏期)，整体曲线呈缓慢上升快速下降的趋势，符合现场流行病学的人传人增殖模式的特点；2014级罹患率最高, 2011级学生和研究生罹患率较低，分析原因可能是由于研究生学院与其他本科学院相对独立，接触较少，2011级的学生面临毕业找工作经常不在校内，接触机会也较少；教职工和学生的饮水情况相同，但病例均为学生。综合考虑，排除食物和水源性传播，推测接触传播是引起此次疫情的原因。

3.3通过流行病学调查和实验室检测，可以确认此次疫情为一起由宋内志贺菌导致的暴发。但由于缺乏病原学证据，无法确定传播途径，仅根据流行过程分析，其传播模式较符合首发病例发生后引起的人传人的增殖模式。本次调查的局限性有：现场流行病学调查工作繁杂，调查信息不够详细。主要表现在疫情涉及的学校师生人数较多，学生就餐情况复杂，除学校食堂外，还有校外小饭馆、外卖送餐等就餐形式，对校外饭馆和外卖送餐无法确定可疑饭馆和可疑餐次，未能进行可疑食物的调查和采样，且疫情发生后的6月20日是端午节，学校放假3 d，一些调查工作无法继续开展。

学校是各种传染病聚集疫情和突发、暴发疫情的高发场所，加强传染病防治知识的健康宣教对预防疫情的发生有重要作用，另外, 由于很多肠道病原体在外环境中生存能力较强，故加强校内公用场所的每天定期消毒工作十分重要，这样才能够有效地避免疫情发生，而且能够迅速控制在发疫情的蔓延。