医院-社区-家庭联合管理模式对疤痕子宫妊娠结局的影响

肖乐，齐淑琴，赵迎春

（1.安徽宣城职业技术学院医护学院基础护理教研室，安徽 宣城 242000；2.安徽医科大学附属安庆医院妇产科）

随着二胎政策的全面放开，很多疤痕子宫产妇面临再次妊娠分娩，由于疤痕子宫再次妊娠分娩时存在子宫破裂等风险，因此，疤痕子宫多被作为手术指征而选择再次剖宫产的分娩方式［1］。有研究证明疤痕子宫再次剖宫产时，手术并发症、早产、产后抑郁及新生儿疾病发生率及病死率明显增加［2］，而疤痕子宫在严格掌握阴道分娩指征且密切监测产程的前提下，经阴道分娩是安全可行的［3］。但由于个人观念、家庭、心理等多种因素，疤痕子宫剖宫产率仍然居高不下，为了减少不必要的手术，减少产后并发症，本院妇产科展开了以家庭为单位、以社区为中心、医院为指导的医护联和管理模式，在疤痕子宫再次妊娠分娩产妇中进行应用，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 通过整群抽样法，选取2018年7月来我院产科门诊就诊的两个具有一定规模的社区中疤痕子宫孕妇100例为研究对象，年龄28～37岁，平均（31.21±2.52）岁，孕周17～20周，平均（18.99±1.03）周。纳入标准：骨盆测量正常范围；距上一次剖宫产术2年以上，且子宫切口为下段横切口，术后未合并感染等并发症；孕期产检B超显示子宫原疤痕处连续性良好，瘢痕厚度2～4 mm；产妇及家属有顺产意愿；家庭支持系统良好。排除标准：产妇距离上次剖宫产时间不足 2年；体重指数（BMI）＞30 kg/m2或＜18 kg/m2；产妇坚决反对阴道试产；产妇有妊娠期高血压、心脏病、糖尿病等并发症。然后根据随机抽样法选择其中一个社区为观察组（50例），另外一个社区为对照组（50例）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组的管理模式 对照组给予定期的产检同时积极进行健康教育，如孕期营养、孕产妇卫生知识、分娩先兆、产褥期护理等，待到预产期及时住院，在充分沟通两种分娩方式利弊的基础上，引导孕妇选择合适的分娩方式。

1.2.2 观察组的管理模式 在对照组的基础上实行医院-社区-家庭联合管理模式。

1.2.2.1 组建疤痕子宫管理小组 首先，组建疤痕子宫管理小组。小组成员包括1名副主任医师、2名主管护师、2名护师、1名助产士、1名营养师、1名心理医生、2名社区医护人员，其中1名主管护师担任组长，负责工作人员的管理与协调；另1名主管护师负责资料的收集与整理；副主任医师负责小组工作人员知识与技能的培训；其他成员根据各自的专业特长进行具体分工，主要负责疤痕子宫产妇的具体管理工作与知识讲座。其次，培训工作人员。方案实施前1个月集中进行培训，培训的主要方式为多媒体授课、案例分析、小组讨论等，培训的主要内容包括疤痕子宫产妇孕期营养评估、体重管理、阴道分娩技巧、阴道分娩注意事项、风险评估与应急预案等，培训结束后进行1次考核。方案实施过程中每1个月开展1次阶段培训并考核，以保证服务质量。最后，建立微信及QQ工作群，以便于小组工作人员之间信息的沟通和交流。

1.2.2.2 实施管理方案 （1）建立产妇档案库。告知产妇其所在社区会在下个月开始进行授课，请产妇及家人及时参加学习，对能及时参加学习并完成所有课程者给予一定的奖励。（2）社区护士会根据医院门诊反馈的具体信息联系产妇，向其讲解疤痕子宫管理的目的、意义及方法，邀请产妇及家人（丈夫为主）加入社区疤痕子宫产妇俱乐部。（3）次月开始社区每个月举行1次知识讲座，大部分内容由医院护士承担，讲座内容主要有疤痕子宫妊娠期间卫生保健知识、孕期活动、阴道分娩与剖宫产利弊分析、阴道分娩技巧、分娩注意事项等，教学中多采用图文、视频、小测试、互动游戏等多种方式，每次课程结束后发放健康教育资料；每2个月开展1次俱乐部交流活动，俱乐部活动还请了几名成功阴道分娩的疤痕子宫产妇分享阴道分娩体验与心得。每1个月开展1次免费专家义诊，由医院副主任医师担任。（4）每个月营养师会根据产妇营养状况、体重增长情况、饮食习惯、日常活动量、血糖、血脂等进行评估，指导其合理饮食，帮助产妇制订个性化食谱以控制体重在正常范围，对于饮食习惯不良者及时干预，提出解决方案。（5）心理干预，采用心理评估量表对所有产妇进行心理筛查，对于有心理问题的产妇由心理咨询师进行心理干预并每月进行复评。（6）护士每月会将意见反馈表发放给产妇及家人并及时收回，产妇及家人如有问题也可以在微信、QQ群与医护人员进行沟通、咨询，由医护人员进行答疑解惑。（7）待到预产期，指导产妇充分休息，在充分评估的基础上、保证安全的前提下再次告知阴道分娩的方法、技巧及好处，并通知医院准备好床位做好接产准备。入院后，在社区进行过知识讲座的护士会准时探视产妇，再次给予产妇心理支持与鼓励。

1.3 评价指标 在干预前后采用焦虑/抑郁自评量表（SAS/SDS）评价2组疤痕 子宫产妇的焦虑、抑郁情况。2个量表均包括20题，每题的选项有“偶/无”、“有时”、“经常”、“持续”分别赋值，其中正性条目的赋分为“4、3、2、1”，负性条目反向赋分，得分乘以1.25为标准分，得分越高者焦虑抑郁程度越严重。量表采用无记名式填写，要求受试者在了解量表正确填写方法的前提下，仔细阅读每个问题，然后实事求是地进行自评，当场收回，两次均发放量表100份，回收100份，有效回收率100%。最后，收集2组产妇的剖宫产率、产程以及产后出血量、新生儿窒息率等进行对比分析。

1.4 统计学方法 采用Excel2007和SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用两样本独立t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疤痕子宫产妇分娩结局 观察组剖宫产率为 30%（15/50），明显低于对照组［46%（23/50）］（χ2=5.911，P=0.015）；观察组新生儿窒息率为2%（1/50），明显低于对照组［14%（7/50）］（χ2=4.891，P=0.027）。

2.2 2组疤痕子宫产妇阴道分娩中第一产程、第二产程、第三产程、总产程及产后出血量的比较 2组产妇阴道分娩的第一产程、第二产程、第三产程、总产程及产后出血量经检验符合正态分布，通过两样本t检验比较2组数据，观察组产妇第一、二、三、总产程及产后出血量均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组产妇阴道分娩产程时间及产后出血量比较（±s）

表1 2组产妇阴道分娩产程时间及产后出血量比较（±s）

组别对照组观察组n 27 35 t P第一产程（h）6.02±1.59 5.08±1.57 2.337 0.023第二产程（h）0.46±0.36 0.29±0.13 2.355 0.025第三产程（h）0.14±0.09 0.10±0.03 2.169 0.038总产程（h） 出血量（ml）6.62±1.51 146.30±20.41 5.47±1.56 132.86±15.06 2.924 2.984 0.005 0.004

2.3 2组疤痕子宫产妇干预前后心理状态的比较 2组疤痕子宫产妇干预前SAS与SDS量表评分差异无统计学意义（P＞0.05），而干预后观察组产妇SAS与SDS量表评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组产妇的心理状态的比较（±s，分）

表2 2组产妇的心理状态的比较（±s，分）

组别对照组观察组n 50 50 t P SAS评分干预前 干预后56.75±4.81 57.60±4.80 56.85±4.51 48.63±2.84 0.107 11.386 0.915 0.000 SDS评分干预前 干预后60.07±2.84 61.28±3.21 60.40±3.05 45.23±2.81 0.551 26.612 0.583 0.000

3 讨论

我国剖宫产率一直居高不下，产妇的要求是剖宫产的主要原因，她们认为剖宫产给母儿带来的风险最小［4］，因此疤痕子宫产妇再次分娩时更倾向于直接选择剖宫产［5］。为了改变产妇的这种观念，医院内开设了相关健康教育课程，但因为路途远、工作冲突、家庭等多种原因参加率很低，最终导致观念难以改变，瘢痕子宫剖宫产率居高不下［6］。医院-社区-家庭管理模式以家庭为单位、社区为平台、医院提供技术指导来进行管理，使产妇们在家门口就可以上课，系统化的教学使她们认识到疤痕子宫再次剖宫产的种种弊端以及阴道分娩的好处，并在学习中了解阴道分娩过程、掌握阴道分娩技能，提高分娩配合度。疤痕子宫阴道分娩另外一个重要影响因素是胎儿大小［7］，医院-社区-家庭管理模式通过动态监测产妇的营养状况及体重，为产妇制定个性化的饮食管理方案，并督促其执行，动态评估其效果，较好地控制了产妇及胎儿的体重，为阴道分娩提供了有利的客观条件。此外，心理因素也是影响阴道分娩的重要因素［8］，医院-社区-家庭管理模式使很多产妇在上课过程中结识了自己的同伴、认识了护士，良好同伴支持以及护患关系减轻了产妇的焦虑，为阴道分娩提供了心理支持。本研究结果显示，观察组的剖宫产率、产程及产后出血量明显低于对照组，差异均有统计学意义。

同时，医院-社区-家庭管理模式以家庭为单位开展健康教育课程，产妇的问题也会得到家人的关注，获得家人的理解、关心与支持。产妇俱乐部使很多疤痕子宫产妇在一起，同伴之间的交流与关心支持使产妇有了归属感和安全感。社区讲座中开设的心理课程，面对面地帮助产妇认清、分析、解决心理问题，给予了产妇们专业性的帮助与指导。医院-社区-家庭管理模式可以改善产妇的心理状况，降低产妇负面情绪。