流行性乙型脑炎患者脑脊液细胞学及生化特点

侯玉婷 王妍柏 何学仙 张春 吴若芬

流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B，以下简称“乙脑”)是由嗜神经的乙型脑炎病毒(encephalitis B virus)引起的一种脑实质炎性反应为主的急性传染病，蚊虫叮咬为主要传播途径[1]，夏秋季是乙脑易爆发的季节。据宁夏回族自治区疾病预防控制中心报道，与2017年宁夏回族自治区报告的2例乙脑相比，2018年乙脑病例数急剧增加，共报告163例，仅9月份就达85例。目前关于本地区乙脑患者脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)生化和细胞学特点的研究较少。本研究对2018年作者医院诊治的乙脑患者的CSF细胞学及生化检查结果进行总结分析，旨在提高临床对乙脑CSF细胞学及生化特点的认识。

1 对象和方法

1.1 研究对象回顾性收集2018-07-2018-09期间宁夏医科大学总医院确诊的乙脑患者58例，其中男31例，女27例，年龄24～83岁，平均(58.2±13.8)岁。其中<40岁7例，40～60岁21例，>60岁30例。患者血清和(或)CSF乙脑特异性IgM抗体阳性，并符合乙脑诊断标准[1]：(1)流行病学资料：明显的季节性(夏秋季)，当地有乙脑流行；(2)临床表现：起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性；(3)外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高；(4)CSF检查结果呈病毒性脑炎改变。排除病例：CSF呈非病毒性脑炎表现，或乙脑血清学检测阴性，或能证实为其他疾病而排除乙脑诊断者。

1.2 方法

1.2.1临床资料的收集：收集患者从发病至就诊以及行腰椎穿刺的时间、CSF细胞学、CSF生化检查资料，并分析不同病程时期CSF细胞学检查结果的变化。

1.2.2抗乙脑病毒IgM抗体检测：所有患者行血液和CSF乙脑IgM抗体检测，检测单位为宁夏疾病预防控制中心。

1.2.3CSF细胞学检查：行腰椎穿刺取CSF，采用血细胞计数板检测CSF中的白细胞水平。随后取0.5 mL CSF置于Cytospin-4型细胞玻片离心仪内(Thermo Scientific)以113g离心5 min，制成CSF涂片。待涂片自然干燥后，将其置于水平位的染色架上，滴加迈-格-姬(MGG)染色液，然后加入缓冲液并吹匀，静置5 min后流水冲洗。待干燥后采用CSF细胞图像诊断分析系统进行细胞分类，共计数100个细胞，计算单个核细胞(淋巴细胞、单核细胞)和多个核细胞(中性粒细胞)百分率[2-3]。根据CSF细胞计数结果将炎性反应程度分为4种[4]：(1)正常细胞学反应：CSF白细胞数(0～10)×106/L，未见炎性反应细胞(如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞以及激活的淋巴细胞、单核细胞)；(2)白细胞轻度增高：CSF白细胞数(10～50)×106/L，可见炎性反应细胞；(3)白细胞中度增高：CSF白细胞数(50～200)×106/L，可见炎性反应细胞；(4)白细胞重度增高：CSF白细胞数大于200×106/L，可见炎性反应细胞。根据显微镜下CSF细胞学的表现，将炎性反应类型分为：(1)淋巴细胞为主的炎性反应；(2)中性粒细胞为主的炎性反应；(3)淋巴细胞与中性粒细胞为主的炎性反应；(4)淋巴细胞与单核细胞为主的炎性反应。

1.3 统计学处理数据输入SPSS16.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；计数资料以百分比(%)表示。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSF细胞学检查

2.1.1炎性反应程度及类型：CSF白细胞中度增高者最多，为29例(50.0%)，重度增高者次之，为21例(36.2%)。脑脊液细胞学反应类型以淋巴细胞炎性反应为主最多，达31例(53.4%)，其次为以中性粒细胞炎性反应为主，占27.6%。上述两种CSF细胞学反应类型中，均以CSF白细胞中度增高为主。具体结果见表1。

2.1.2CSF炎性细胞：9例患者(15.5%)CSF可见激活的淋巴细胞，11例(19.0%)可见激活的单核细胞，22例(37.9%)可见浆细胞(图1)。

2.2 CSF生化检查CSF蛋白(TP)水平为0.12～2.31 g/L，平均(0.91±0.40)g/L，其中正常者5例(8.6%)，升高者53例〔91.4%，(0.45～1.50)g/L者49例，>1.50 g/L者4例〕。CSF葡萄糖(Glu)水平为2.1～7.0 mmol/L，平均(3.38±0.93)mmol/L，其中正常者45例(77.6%)，降低者(<2.5 mmol/L)5例(8.6%)，升高者(>4.4 mmol/L)8例(13.8%)。CSF氯化物(Cl)水平为114～130 mmol/L，平均(120.62±3.69)mmol/L，其中正常者35例(60.3%)，降低者(<120 mmol/L)23例(39.7%)。CSF-TP升高者最多，为53例(91.4%)，其次为CSF-Cl水平降低(23例，39.7%)和CSF-Glu水平异常(13例，22.4%)。

2.3 CSF细胞学动态变化因观察病情需要，有29例乙脑患者进行了CSF复查，共获得87份CSF样本，根据患者发病至检测CSF的时间将CSF样本检测结果分为初期(发病1～3 d)、极期(发病4～10 d)和恢复期(发病第11 d以后)3组[4]。细胞学检测结果显示，初期31份CSF样本以淋巴细胞炎性反应为主和以中性粒细胞炎性反应为主，混合细胞炎性反应次之。极期以淋巴细胞炎性反应为主。恢复期主要以淋巴细胞炎性反应为主。具体结果见表2。不同时期CSF白细胞总数以及中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞比例差异有统计学意义(P<0.05)，浆细胞比例差异无统计学意义。具体结果见表3。

表1 58例乙脑患者CSF细胞学反应类型及白细胞增高程度〔例(%)〕

注：乙脑：流行性乙型脑炎，CSF：脑脊液；图1、表2～3同

A：以中性粒细胞反应为主(箭头所示为激活的淋巴细胞)；B：以淋巴细胞和单核细胞反应为主(箭头所示为激活的单核细胞)；C：以淋巴细胞反应为主(箭头所示为浆细胞) 图1 乙脑患者CSF细胞学表现(迈-格-姬染色，×1000)

病程份数淋巴细胞反应为主中性粒细胞反应为主混合细胞反应为主初期3112(38.7)12(38.7)7(22.6)极期3526(74.3)4(11.4)5(14.3)恢复期2120(95.2)0(0.0) 1(4.8) 合计8758(66.7)16(18.4)13(14.9)

表3 87份乙脑CSF样本不同病程时期白细胞总数及炎性细胞比例的统计表〔中位数(四分位数间距)〕

3 讨论

随着疫苗的普及使用，儿童乙脑患者逐渐减少，但成人患者却有逐渐增多趋势[5]。本组患者以≥40岁居多，与文献报道结果一致[6]。

本研究结果显示，乙脑患者CSF细胞学存在炎性反应，炎性反应程度以中、重度为主，少数患者为轻度；炎性反应类型以淋巴细胞反应为主，占53.4%，其次是中性粒细胞反应和混合细胞型反应，可见激活的淋巴细胞、单核细胞及浆细胞。

研究认为，乙脑病毒可被巨噬细胞吞噬并进入中枢神经系统[7]。病毒感染后，神经系统免疫反应活跃，被激活的单核巨噬细胞产生的趋化蛋白-1(MCP-1)和不规则趋化因子参与调控白细胞迁移，吸引炎性细胞向炎性部位聚集[8]，故患者CSF中白细胞数量增加。此外，激活的单核细胞还参与组织修复及坏死组织的清除[8]，因此患者CSF中多见激活的单核细胞。淋巴细胞是神经系统免疫反应中重要的免疫细胞，被激活后参与抗原递呈、免疫调节等过程。Johnoson等[9]在乙型脑炎患者脑组织中检测到T、B淋巴细胞，证实淋巴细胞参与乙型脑炎脑组织的免疫损伤。其中，CD4+T细胞对免疫的启动起到关键作用，导致炎性细胞的增加；CD8+T细胞可直接杀伤病毒感染的靶细胞。乙型脑炎病毒的包膜糖蛋白(E蛋白)是病毒侵袭过程中的关键因子，也是宿主免疫系统的主要攻击靶点，能够介导体液免疫反应，故患者CSF中B淋巴细胞增多，活化为浆细胞并参与抗体合成[10]。这与本研究结果显示乙脑患者CSF中淋巴细胞比例增高以及可见激活的淋巴细胞、浆细胞的结果相一致。中性粒细胞通过血管内皮细胞进入到中枢神经系统[11]，在宿主抗感染中起重要作用，作为效应或杀伤细胞。本研究结果表明在乙型脑炎的初期、极期甚至是恢复期均可见一定比例的中性粒细胞，提示中性粒细胞在乙型脑炎免疫反应中具有重要作用。本组患者中16例(27.6%)CSF细胞学以中性粒细胞炎性反应为主，这与以往研究结果相一致[12-15]。

鲁明等[13]研究结果显示，乙型脑炎患者CSF细胞学在乙脑初期(发病1～3 d)以中性粒细胞反应为主，极期(发病4～10 d)中性粒细胞比例下降，出现混合细胞反应为主，恢复期中性粒细胞比例迅速下降甚至消失，CSF细胞学以淋巴细胞反应为主。本研究显示，乙脑初期、极期以淋巴细胞反应为主的比例较高，其原因可能与研究对象不同有关，本文研究对象为成年人，相对于儿童患者免疫力强，恢复快，中性粒细胞下降及淋巴细胞升高的速度也较快。经临床治疗以及随着病程的推移，乙脑患者CSF白细胞总数不断下降，中性粒细胞比例和单核细胞比例下降明显，淋巴细胞比例显著升高，至恢复期，中性粒细胞比例下降或消失，并以淋巴细胞为主，可见少量单核细胞及浆细胞。本研究上述乙脑各病期白细胞总数和炎性细胞比例的变化趋势与文献[3]、[14]报道相符，表明乙脑患者中性粒细胞持续时间较一般病毒性脑炎长，在乙脑恢复期(11 d以后)还有少量比例的中性粒细胞。

国内外研究认为，CSF-TP是评估CSF免疫反应的生化指标之一，可反映中枢神经系统与神经免疫反应的程度[16]。本研究中53例(91.4%)患者CSF-TP水平升高，与文献报道一致[12，15]。CSF-TP水平升高表明神经系统存在炎性反应，提示乙脑患者血-脑屏障(BBB)破坏，内皮细胞通透性增加，致使血清蛋白渗透入CSF，进而CSF-TP升高。53例(91.4%)患者CSF-Glu正常或偏高，符合乙脑的生化改变特点[12，15]。仅有5例(8.6%)患者CSF-Glu下降，可能是乙脑病毒引起中枢神经系统代谢改变，或细胞代谢产物抑制细胞膜携带转运功能，导致Glu由血液进入CSF的运输发生阻碍[4]。本组患者CSF-Cl可偏低或正常，与文献报道一致[12，15]。

综上所述，乙脑患者CSF白细胞数升高，各病期炎性细胞所占比例不同，中性粒细胞持续时间较长，蛋白多升高。上述CSF细胞学及CSF生化检查结果特点可为临床诊疗提供一定参考。