游离组织皮瓣在腮腺咬肌区肿瘤术后缺损一期修复重建中的应用*

蔡永聪，李超，周雨秋，刘伟，王薇，姜健，税春燕

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 头颈外科(蔡永聪、李超、周雨秋、王薇、姜健、稅春燕); 646000 四川 泸州，西南医科大学 临床医学院(刘伟)

腮腺咬肌区即腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌后窝,其上界为颧弓与外耳道，下界为下颌骨下缘，前界为咬肌前缘，后界为乳突和胸锁乳突肌上部的前缘；下颌后窝是一尖向前内、底向外的凹陷，其边界：上界为外耳道软骨；下界为下颌骨下缘的延长线；前外界为下颌支内面后份和翼内肌后缘；后内界为由后向前的胸锁乳突肌上份前缘、二腹肌后腹、茎突舌骨肌和茎突咽肌[1]。腮腺咬肌区内主要有腮腺、咬肌、面神经、耳颞神经、颈外动脉及其分支与下颌后静脉及其属支。该区常见恶性肿瘤包括腮腺恶性肿瘤、皮肤癌、外耳道癌侵犯腮腺等。肿瘤扩大切除会造成该区域的凹陷畸形，甚至皮肤缺损。腮腺咬肌区的修复常涉及美学和功能重建，修复重建应该考虑面部轮廓、皮肤覆盖和面部修复等，对于缺损较小者采用局部邻近皮瓣等方法即可解决修复问题[2]。然而，在晚期肿瘤、术后复发或者放疗后复发的患者中，肿瘤多侵犯皮肤、咬肌等组织，扩大切除术后腮腺区缺损较大，凹陷畸形明显，采用邻近皮瓣无法达到满意的修复效果。我科近来采用游离组织皮瓣修复该区域术后缺损，术后患者功能、外形重建效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集我院2014～2018年采用游离组织皮瓣修复腮腺咬肌区肿瘤术后缺损患者12例，男性8例，女性4例，年龄22～74岁。腮腺鳞状细胞癌5例，皮肤鳞状细胞癌3例，皮肤基底细胞癌癌2例，肉瘤1例，外耳道鳞状细胞癌1例。所有患者均为局部晚期，其中5例为术后复发者,4例有放疗史。入组患者中，采用游离股外侧皮瓣修复6例，游离前臂皮瓣3例，背阔肌皮瓣2例，腹壁下穿支皮瓣1例。供区肌皮瓣制备最大面积为12cm×13cm，最小为6cm×7cm。受区血管动脉选择面动脉7例，甲状腺上动脉5例，静脉选择面静脉静脉8例，甲状腺上静脉4例。

1.2 手术方法

术前根据患者影像学估计肿瘤切除后局部缺损范围，选择适当的游离组织皮瓣。选择游离股外侧皮瓣者，术前常规行多普勒彩超定位供区皮瓣穿支血管；选择游离前臂皮瓣者，术前行Allen试验确认桡、尺动脉具有完整侧支循环。手术分为双组同时进行，原发灶及皮瓣制取同时开始，一组完成原发灶联合根治术及颈淋巴结清扫术，另外一组制作相应的游离组织皮瓣。

1.3 典型病例

患者，女性，74岁，因“发现右侧腮腺区包块30年，迅速长大伴疼痛半年”入院。患者于30年前发现右侧腮腺区包块，拇指头大小,无触痛,活动,无口角歪斜等,未做专科治疗，半年前包块迅速长大，局部伴破溃感染(图1A)。入院行MRI所见:右颈腮腺区巨大占位变，范围约10.0 cm×8.5 cm×8.5 cm，边緣较清晰，病灶占据右腮腺区，其内份呈结节融合状，推挤右颈血管(右颈内静脉、右颈外动脉部分受压管腔变窄或显示欠清，右胸锁乳突肌上份受累显示不清；向前推挤右颌下腺、紧貼右下颌骨后缘，部分占位及推挤咬肌、向后外占据皮下脂肪间隙并累及皮肤，邻近皮肤稍厚；上部累及右耳廓(图1B)。手术行右腮腺肿瘤扩大切除，右颈部淋巴结清扫，游离股外侧皮瓣修复(图1C-F)。患者术后病理诊断为：<右腮腺及肿瘤>符合骨肉瘤。<右侧颌下腺及Ⅰ～Ⅴ区淋巴结>均未见癌转移。

2 结 果

本组患者中2例皮肤癌放疗后复发患者，术后第1周因皮瓣与面部皮肤愈合欠佳，经换药2周后完全愈合，其余患者术后1周愈合良好。本组12例患者术后皮瓣均成活，术后随访6～48个月，皮瓣发生不同程度萎缩，修复重建局域功能、外形恢复良好(如图1G)。腹壁、背阔肌及股外侧供区均直接缝合并一期愈合，前臂供区采用游离植皮，所有患者供区均未出现躯体畸形或功能障碍等。随访期内，1例患者局部复发，1例患者死于肺转移。

图1 典型病例的图片资料

Figure1.ImagesofTypicalCase

A: Preoperative; B: Preoperative MRI; C: After resection of tumor; D: Design of lateral thigh flap; E: Flap made during operation; F: After intraoperative repair; G: Three months follow up after operation.

3 讨 论

腮腺咬肌区肿瘤性缺损(肿瘤直接侵犯或肿瘤切除术后所致的缺损)常由腮腺或皮肤原发性肿瘤引起，也可由颈部淋巴结转移癌侵犯皮肤等邻近软组织引起。对于一些比较小的缺损，目前的修复方法包括腹部脂肪移植、注射填充物、脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix, ADM)、胸锁乳突旋转皮瓣、颞顶筋膜旋转皮瓣等[2-3]。我们在临床工作中，也长期采用ADM、胸锁乳突旋转皮瓣完成这类修复，并发症相对少，术后效果满意[4]。然而，局部晚期肿瘤患者或经历过多次手术复发、放疗复发的患者常伴有皮肤、咬肌等组织不同程度受侵，有的患者甚至伴有下颌骨受侵，肿瘤扩大切除后不可避地出现不同程度的软组织或软硬组织缺损，有的甚至出现颅底及颈部大血管的外露。由于下颌骨的支撑作用导致发生在该区域的缺损不能直接对位缝合，故需软组织皮瓣的修复。临床上用于腮腺区缺损修复重建的方案较多，包括各种带蒂皮瓣及游离皮瓣，主要取决于腮腺切除的多少、皮肤缺损程度。缺损不大时可选择邻近皮瓣，缺损较大时可选胸大肌皮瓣及游离组织皮瓣，但皮瓣显得臃肿，有的患者胸大肌皮瓣无法达到缺损上缘，因此我们认为在受区血管条件许可的前提下，游离组织皮瓣应为首选方案。

目前常用的游离组织皮瓣包括游离前臂皮瓣、股外侧皮瓣、腹壁下穿支皮瓣、背阔肌皮瓣、上臂外侧穿支皮瓣等，其中以股前外侧皮瓣与前臂桡侧皮瓣在头颈部修复中应用最广。我们认为对于腮腺咬肌区皮肤癌术后缺损较大的患者，深部咬肌未受侵犯时，可采用前臂皮瓣。该皮瓣制作简单，血管粗大，吻合后成功率较高，而且前臂的慢性日照与面部皮肤的颜色更接近，修复后更加满意[2]。但是对于咬肌受侵，同时部分放疗后复发患者，肿瘤扩大切除后往往会暴露颈总动脉或者颈内静脉，需要血运丰富、组织量足够的软组织瓣修复术区缺损保护大血管。此时菲薄的前臂皮瓣难以达到满意的术后面部外形重建，而作为多层复合皮瓣的股外侧皮瓣则克服了这一缺陷。股外侧皮瓣可切取面积大，可制作成皮瓣、肌皮瓣、一蒂多瓣等多种类型皮瓣，实现灵活完成各种缺损修复；同时供区供血充足，抗感染能力强，血管管径与受区血管管径匹配，手术成功率高，术后能较好地耐受放疗，术后皮瓣萎缩程度轻，皮肤色泽美观。此外，股外侧皮瓣携带的股神经可与面神经吻合行神经功能重建，术后神经功能恢复及外观修复效果满意[5]。当然，修复面部皮肤缺损时，通常最好的颜色匹配是局部皮瓣，如颈部面部推进皮瓣。多数患者股部皮肤比长期晒伤、暗黑或发红的面部皮肤苍白，因此很难获得满意的肤色匹配。有报道采用股前外侧游离皮瓣与颈面部旋转推进皮瓣相结合，采用去上皮化股外侧皮瓣皮瓣，表面采用颈部临近皮瓣覆盖以获得满意的颜色匹配，提高患者术后生活质量[2,6]。

除外游离前臂皮瓣和股外侧皮瓣外，Kang等[7]指出上臂外侧臂游离皮瓣移植在复杂的腮腺区缺损重建中有较好优势，该皮瓣能够提供良好的皮肤脂肪组织，与面部皮肤颜色相近；同时上臂的后皮神经可作为面神经重建的神经移植，一定程度地对抗上睑下垂，故被认为是复杂腮腺区缺损的首选修复方法。我们也认为上臂外侧皮瓣薄且易于塑形，可携带明确的感觉神经进而部分恢复神经功能，并且术后对供区影响很小。但也必须认识到上臂外侧皮瓣的组织量少、供区血管走行与管径的变异较大、血管蒂较短等不足，因此该皮瓣对显微外科技术要求更高[8]。除此之外，有报道使用背阔肌游离皮瓣修复重建腮腺区术后缺损，同时采用胸背神经移植行面神经重建，并取得良好的修复效果[9]。本组病例中2例患者采用背阔肌皮瓣修复，但是我们发现选用此类皮瓣的患者术中需多次更换体位，原发灶的切除及皮瓣的制备不能同时进行，手术时间相对较长，不利于患者术后恢复。也有学者提出采用锁骨上动脉岛状皮瓣修复腮腺区术后缺损，并且能够达到满意的修复效果[10]，但是对于放疗后复发伴颈部淋巴结转移较多的患者，锁骨上动脉岛状皮瓣便不太适合。

对于腮腺咬肌区一些晚期肿瘤、术后复发肿瘤或者放疗后复发的患者，个体化的缺损修复是根治手术的保证，故在肿瘤根治切除的同时应完成一期修复。修复重建应该考虑面部轮廓、皮肤覆盖、面神经功能重建及面部修复等，我们认为对于缺损限于皮肤和部分腮腺的患者可选用前臂皮瓣，对于皮肤及全腮腺或皮肤、全腮腺及咬肌同时缺损时，则可选择股外侧穿支皮瓣。临床工作中应该结合缺损的特点以及病人的全身情况，个体化的选择游离组织皮瓣修复以达到满意效果，从而提高患者术后生活质量。

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