腔镜辅助下甲状腺切除术：从颈部小切口到体表无痕*

李超，汪旭，周雨秋，姜健，蔡永聪，朱桂全，王薇，王少新，孙荣昊，税春燕，刘坤

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 头颈肿瘤外科

近年来甲状腺癌发病率逐年增加，在某些国家以及我国的部分地区已经成为女性最为常见的恶性肿瘤。根据2018年数据，全球甲状腺癌发病率为6.7/100 000，我国每年新增病例达19 万(194 232 例)[1]。手术治疗是甲状腺癌主要的有效治疗手段，传统甲状腺手术通过颈前切口暴露切除甲状腺，不可避免地在颈部遗留可见的疤痕，对有疤痕体质人群而言，此疤痕会显得额外明显，严重影响患者容貌外观及身心健康。自从Gagner 1996年完成了首例内镜辅助下甲状腺旁腺手术以后[2]，外科医生已经可以在腔镜辅助下在颈外远程多个部位入路完成甲状腺切除，从而有效避免了颈部可见疤痕。现结合个人在腔镜辅助下甲状腺切除的经验介绍几种常用的腔镜辅助甲状腺切除手段及入路，同时分析其优劣势。

1 腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除(Miccoli手术)

该技术于1997年由Miccoli教授首次提出，最初应用于甲状腺旁腺的手术治疗[3]，后于1999年开展于甲状腺的外科手术治疗中，并命名为小切口腔镜辅助甲状腺切除术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)。其手术大致过程为：在颈前正中胸骨上约两横指行1～2cm单一切口，在不游离皮瓣的情况下切开颈白线，然后借助机械牵拉建立手术腔隙，借助腔镜辅助下完成甲状腺外科手术。最初，Miccoli甲状腺手术的优点逐渐被接受，例如与传统手术相比更好的美容效果和更低的医疗成本等，其临床应用范围也从甲状腺良性疾病迅速扩展到甲状腺恶性肿瘤[4]。然而随着临床应用的增加，人们发现MIVAT手术存在某些缺点，例如手术空间操作有限、术后安置引流管以及术后疤痕等问题。为了解决这些问题，改良的Miccoli甲状腺手术(modified Miccoli’s thyroid surgery,MMTS)应运而生[5]。该方法通过使用改进的牵开器来提供更好的操作空间，安置中等硬度的较小引流管进行术后引流; 同时，除仔细分层对位缝合每一层外，还应用粘性敷料进行无张力修复[5]。与MIVAT相比，MMST可带来较少的创伤和较高的美容满意度。2012年笔者尝试腔镜辅助下小切口甲状腺切除MMST，临床早期实践发现，对于疤痕体质的人群，小切口同样会在颈部留下明显的疤痕，影响美观(图1)。同样国外学者O’Connell 等[6]的研究结果也支持该观点，手术的小切口并不能提高患者对切口的满意度。因此，Miccoli手术在严格意义上不能达到颈前无疤痕的要求。

2 颈侧入路颈前无痕甲状腺切除(锁骨上斜切口侧入路)

2009年，我国学者开展了锁骨上斜切口侧入路在甲状腺手术中的应用及与传统手术的对比研究[7]。具体方法是切口选择在患侧锁骨上、胸锁乳突肌后外缘，与皮纹平行依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，然后于胸锁乳突肌前缘打开颈筋膜，纵行切开带状肌显露甲状腺腺体。该研究指出：经过该入路途径的甲状腺手术是安全的，围手术期及术后风险及并发症并未增加，适应证广泛，大部分手术切口控制在5cm之内，并且术后能在侧颈衣服及颈部装饰物的掩盖下使得颈部“无痕”。2011年一项关于锁骨上斜切口侧入路与传统颈前入路的对照研究发现[8]：与传统方法相比，锁骨上斜切口侧入路具有适应症广泛和并发症发生率相似的优点，从而实现了更好的美容效果。该入路提供了超越传统甲状腺切除术的良好替代方案，特别是对于那些以前被排除在微创技术之外的患者。同期扩大了锁骨上斜切口侧入路的手术适应症，新纳入了：1)甲状腺炎和照射史不是排除标准；2)肿瘤结节大小<3 cm的低度恶性肿瘤，不需要大规模淋巴清除术；3)所有甲状腺良性疾病，除去双侧腺体都增大> 6cm的情况。笔者2018年初尝试在锁骨上区顺皮纹切口，该切口避免了常规颈前弧形切口，使颈前部没有明显疤痕，患者着有衣领的普通衣物即可将术区疤痕遮挡(图2)，从而达到颈部美容效果，该手术可在腔镜镜辅助下完成，也可在完全直视下完成。然而，该术式由于锁骨上区仍遗留较为明显疤痕，对于颈部美观要求比较高的患者并不是最佳选择，同时该术式处理对侧腺体时也存在一定局限性。

图1 腔镜辅助小切口Miccoli甲状腺切除

Figure1.MinimallyInvasiveVideo-AssistedThyroidectomy(Miccoli)

A. Video-assisted small incision; B. Hook suspension; C. Incision size: coin size; D. Postoperative incision.

图2 颈侧锁骨上入路颈前无痕甲状腺切除(颈前无痕)

Figure2.CervicalSupraclavicularApproachtoThyroidectomy(NoScarinFrontoftheNeck)

A. Supraclavicular lateral collar incision; B. Thyroid revealed with the help of hook; C. Postoperative appearance of the patient’s neck (low collar); D. Postoperative appearance of the patient’s neck (high collar).

3 腋下入路颈部无痕

2003年Chung等[9]首创了“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”，经过10多年的发展演变陆续开展了“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治手术”及“无充气腋窝入路甲状腺及颈淋巴结清扫术”，已经取得了良好的临床疗效及美容效果。“充气CO2腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”需要在手术腔隙中充入CO2来保持手术的操作空间，不可避免的CO2冲入会带来相关并发症，例如皮下气肿、纵隔气肿、气胸及血液中CO2蓄积等[10-11]。由于直接采取机械拉钩建立腔隙就可充分暴露整个术区，故术者能全程在直视下分离皮瓣及切除病变腺体。经腋窝单切口无充气腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术相比具有：1)颈部没有疤痕遗留，基本满足患者美容要求；2)手术视角更广泛、更清晰辨认重要解剖结构等。术者在手术过程中能够相对清楚地识别重要组织结构，例如喉返神经、甲状腺旁腺等，减少患者术后并发症的发生[12]；3)手术建腔通过自然间隙操作便捷，无需充气，相对简便。但不可否认的是，此种入路方式存在手术时间相对开放手术较长、手术过程建立腔隙需要分离更多皮瓣导致术后渗液更多、潜在创伤更大等弊端。而且，从单侧腋窝入路开展手术，还存在用于甲状腺双侧腺体病变手术时操作难度大等系列问题[13]。近年来，结合机器人辅助下优化经腋窝入路腔镜下甲状腺手术，具有改良了腔镜关节器械的运动，改进了三维空间的可用性以及抑制生理性震颤的能力等优点，同时还可以处理对侧腺体病变。此外，患者术后疼痛相对较轻，恢复日常活动更快。并且，该入路还提供了显著降低吞咽感觉或感觉异常的发生率以及吞咽时不适的替代益处[14]。近来有学者尝试使用机器人辅助腋下入路，在完成甲状腺切除的同时处理侧颈部淋巴结转移。研究发现，通过该方法处理侧颈部淋巴结符合无瘤原则，能满足手术安全性，同时具有改善吞咽不适及美观的优势[15]。同时，有研究针对147例甲状腺患者应用腔镜辅助(乳晕、腋窝入路)术后长达18个月的追踪报道研究，证实了与传统开放手术完成甲状腺手术的患者，腔镜辅助下完成手术的患者的美容满意度更高。其中，腋窝入路方法比经乳晕入路方法更令人满意，因为此方法不会引起乳房瘢痕，更符合女性美容需求[16]。笔者2018年开展腔镜辅助下经腋入路甲状腺切除术，发现该入路存在诸多优势，如：无需充气，操作相对简易，成腔较大利于操作，由于腔隙大免充气镜头清晰不容易模糊，整个手术入路基本顺自然筋膜间隙，组织损伤较小术野干净(图3)。我们在手术入路上做了改良及创新，将胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头间入路改为整个胸锁乳突肌下颈鞘浅份入路，如此有利于中央区显露及淋巴结清扫。然而，该术式在处理中央区尤其是胸锁关节背面上纵膈区域淋巴结时存在视野盲区以及对侧腺体病变处理显露等问题。因此，临床上该方式的病例选择需要充分考虑上述缺点，严格选择适合病例。

图3 经腋下无充气入路甲状腺切除(颈部无痕)

Figure3.GaslessTransaxillaryThyroidectomy(NoScarintheNeck)

A. Incision design; B. Pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of cavity; C. Intraoperative position; d. End of procedure.

4 经口入路体表无痕

4.1 发展与优势

伴随着经过人体自然腔隙开展的腔镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的推出，经口入路腔镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy,TOET)以其与众不同的优点成为甲状腺外科手术的新选择方式。该方法被认为是一种真正的微创手术，具有造成的创伤面积小、不会在人体体表遗留手术瘢痕等优点，从而受到国内外许多学者的关注及临床应用。 2004年国外学者Kalloo等[17]首次提出了NOTES的概论。随着科学技术的发展，2011年Wilhelm等[18]首次在临床工作中开展经过口底-口腔前庭入路的腔镜甲状腺手术，由此掀起了经口入路腔镜甲状腺手术应用临床的热潮。同年，我国学者王存川等[19]顺利开展了国内首例经口腔前庭三孔入路甲状腺外科手术。伴随着关于腔镜的科学技术的不断提高，外科医生的临床技能愈加熟练，TOET已广泛开展于临床工作。通过颈部切口的常规开放性甲状腺切除术仍然是世界范围内针对各种甲状腺疾病的标准治疗方法[20]。然而，甲状腺疾病的发病率及检出率增加，疾病越来越年轻化，女性占主导地位的患者对外貌的高要求，促使许多外科医生在甲状腺手术中探索美学上有利的替代方法[21]。

与传统方法相比，经口腔入路腔镜甲状腺手术的优势在于：1)外观美容：患者的日常生活活动和工作与其外貌息息相关[22]。TOET的主要益处和适应证是良好的美容外观。鉴于患甲状腺疾病的年轻女性对外貌的要求较高，应考虑尽可能减少外科手术的侵袭性、术后疤痕形成，以改善美容和手术后患者的外观[23]。常规甲状腺切除术包括至少3cm长的横向颈部切口，部分患者术后会在颈部留下的明显疤痕[3, 24]。与常规和其他的腔镜辅助下甲状腺切除术相比，TOET在皮肤、颈部和身体的其他区域都不会造成可见的手术切口[25]。3个手术切口均在口腔前庭，故没有物理或生理并发症，如瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕形成等[23, 25]。有研究报道称，开展TOET手术治疗后的患者满意度更高[26]。TOET能够真正做到患者体表无手术切口，对于疤痕体质及对外貌要求高的年轻女性患者更为适用；2)创伤更小：TOET是一种微创手术，遵循人体自然解剖层次，皮瓣剥离与传统手术类似，使其相对容易建立手术腔隙。而且通往术区的路径比腋窝、乳房等腔镜入路更短，解剖的长度更短，从而保证了手术造成的创伤更少。NOTES的其他潜在好处是减少术后疼痛，减少术后镇痛的需要，住院时间更短，恢复更快[27-28]；3)双侧腺体探查：TOET中央入路的特点能够充分暴露双侧甲状腺腺体，为探查双侧腺体病变提供可能。无需额外的手术切口能够开展双侧叶病变的切除。同时，其对于中央区淋巴结的清扫也利于其他腔镜入路的甲状腺手术方式[29]；4)符合无瘤原则：腔镜辅助下甲状腺手术的肿瘤完整切除疗效一直是一个争论的问题。 最近，作者通过I-131摄取和TOET术后所需放射性碘的消融剂量方式来评估中央区淋巴结中的残留甲状腺组织，在所有报道中均为阴性结果，甲状腺床中的放射性碘摄取与开放式甲状腺切除术相当[30-31]。对于选定的低风险或中等风险的甲状腺癌患者，TOET手术方式安全可行，能够完整切除肿瘤。但是长期随访显然是必要的，以记录开放式甲状腺切除术的类似结果；5)稳定的术后护理：TOET术后颈部不需要常规敷料和伤口护理[29]，特别之处仅为每日口服抗生素并漱口3次，连续3～5日[32]。其余术后护理及恢复过程与开方式甲状腺手术相同。

4.2 缺点、风险和挑战

虽然TOET有着上述优势，但仍存在不少缺点、风险和挑战：1)经口腔前庭入路需要颈部二氧化碳灌注充气建腔，然而，持续的二氧化碳灌注是否会造成对喉返神经的损害目前尚不清楚。最近一则动物实验探讨了颈部持续二氧化碳灌注对猪喉返神经的影响，研究发现持续二氧化碳并未造成腔隙温度的改变，喉返神经组织学未发现纤维化、轴突改变及空泡变性等改变，但是神经的肌电信号随着二氧化碳压力增高而发生变化[33]；2)同样经口腔前庭入路的甲状腺切除也可以通过机器人手术完成，然而机器人手术存在共有的缺点，如成本高、内镜及器械直径偏大及缺乏触觉反馈等，仍需要对设备进行进一步优化与改进，使得更适合于甲状腺切除[34-35]；3)颏神经损伤。TOET入路可能会使患者暴露于新的并发症。颏神经损伤为该方法特有的并发症，神经损伤的患病率在1%～5%之间。神经受伤可呈短暂性或永久性，并可导致下唇感觉异常[29]。根据文献报道和结合我们中心的经验，通过向前移动5mm侧前庭切口部位和10mm内侧切口，就可以显著减少这种并发症。此外经口腔手术增加了手术感染的风险，术后患者经口进食功能会受到不同程度影响。

TOET代表着微创手术的下一阶段的发展方向，由于腔镜设备的不成熟，早期病例需要精湛的腔镜操作技术，可能不利于此种技术的广泛应用。随着辅助技术的发展，此种困境将会改善。尽管如此，TOETVA对于外科医生的要求比传统的开放手术更高，我们应该严格掌握好手术的适应证及禁忌证，严格遵循指南开展手术治疗，在保证患者安全与肿瘤根治的前提下，如果患者明确要求外观的美貌，外科医生就可以开展此手术方式。

笔者2012年针对甲状腺手术内镜新入路做了大量的应用解剖学基础研究[36]，研究探讨几个不同的经口甲状腺切除手术通道。研究发现，经舌下的内镜通道为自舌下正中区，依次穿行颏舌骨肌、下颌舌骨缝、颏下三角区至颈阔肌深面，经封套筋膜、舌骨体前缘、舌骨下肌群至甲状腺术区。经气道的操作通道为自固有口腔，依次经咽峡、会厌下缘、喉咽、喉中间腔，移行至气管颈部，在气管软骨环前壁作矢状切口至甲状腺术区(图4～6)。然后鉴于器械、手术安全性以及医学伦理等问题未能及时在临床上推广应用，直到2019年有关器械以及技术成熟保障患者安全及肿瘤根治的基础上，经过单位新技术及伦理委员会审核通过后笔者逐步开始完成经口腔前庭腔镜甲状腺手术(图7)，前期临床实践发现经过筛选的患者可以得到肿瘤根治，并实现满意的美容效果。

图4 经口腔甲状腺切除前庭沟经深筋膜浅层及口底下颌舌骨缝合通道解剖学研究

Figure4.AnatomicalStudyonSutureChannelofVestibuleSulcusduringOralThyroidectomy:ThroughSuperficialLayerofDeepFasciaAndMandibularHyoidBone

A. Deep platysma; B. Superficial cervical fascia; C. Deep cervical fascia.

图5 经口腔气管同道甲状腺切除解剖学研究

Figure5.AnatomicalStudyonThyroidectomythroughOralTrachealChannel

A. Left anterolateral view; B. Right anterolateral view.

图6 基于Autodesk 3ds Max软件重建的操作界面及手术进路动脉模型

Figure6.OperationalInterfaceandSurgicalApproachtoArteryModelReconstructedbyAutodesk3dsMaxSoftware

A. Image grid taper interface; B. Image color wireframe interface; C. Laryngeal artery model.

图7 经口入路腔镜甲状腺手术的手术流程

Figure7.SurgicalProcedureofTrans-oralEndoscopicThyroidectomy

A. Protection of mental nerve by actively revealing anatomy; B. Oral vestibule implantation with trocar; C. Tumor removed from the specimen bag; D. Postoperative oral vestibular scar.

5 其他手术入路方式

内镜辅助甲状腺切除还有常用的胸乳入路(chest/breast approaches) 以及相对不常用耳后入路(postauricular-occipital approach)等手术方式，尤其是前者历经了多次改良[37]。而两者入路仍然存在中央区淋巴结清扫盲区以及对侧腺体处理显露以及手术路径较长，附加新的切口和侧颈淋巴结清扫彻底性等问题。需要医生结合自身情况结合病员需求进行个体化的手术路径选择。

6 总结与展望

随着甲状腺癌的发病率及检出率增加及疾病年轻化，女性占主导地位的患者群对外貌的高要求，促使许多外科医生在甲状腺手术中探索美学上有利的替代方法。作为医生，结合当今新的“生物-心理-社会”医学模式下，我们在保证肿瘤根治的前提下需要同时关注患者生理上的微创，兼顾心理微创的需求。鉴于目前越来越多的临床证据证实腔镜辅助甲状腺切除的安全性及有效性，美国2015年ATA学会指南上已经指出：对于单侧腺叶切除有美容需要的患者可考虑选择此类手术兼顾患者的美观需要[38]。由于目前研究多为单中心小样本研究，对于患者的长远肿瘤学上的获益需要今后进一步大样本长期的随访结果证实。