Fibro Touch与B超、CT对慢性乙型肝炎合并肝脂肪变早期诊断价值的比较

张丽芬 陈志锦 余冰冰

【摘要】 目的：研究影像引導瞬时弹性成像系统（Fibro Touch，FT）的脂肪衰减参数（FAP）在慢性乙型肝炎合并肝脂肪变早期诊断的意义。方法：以2018年5-12月在江门市中心医院体检中心和门诊就诊的慢性乙型肝炎患者120例为研究对象，分别统计分析CT计算得到的肝脾比值、B超诊断结果和FT检查肝脏所得FAP值。同时，为保证Kappa一致性和ROC曲线值的一致性，分别对照FAP值、B超结果及采用肝脾比值诊断肝脂肪变并评估其诊断价值。结果：B超诊断肝脂肪变阴性37例（30.83%），阳性83例（69.17%）;参照B超结果，得到FT检测的敏感性和特异性分别为73.9%、79.7%。CT诊断肝脂肪变阴性91例（75.83%）、阳性29例（24.17%），轻度（1级）24例（20.00%）、中度（2级）4例（3.33%）、重度（3级）1例（0.83%）;参照CT结果，FT检测的敏感性和特异性分别为46.4%、94.4%，B超检查的敏感性和特异性分别为38.8%、91.4%。FT诊断肝脂肪变结果与B超有较高的一致性（Kappa系数=0.522，P<0.000 1），但与CT的一致性较低（Kappa系数=0.272，P<0.000 1）。结论：FT在早期诊断慢性乙型肝炎合并肝脂肪变的临床应用中，具有操作简单、结果准确、对患者无创、且检测成本低，因此FT是一种在临床早期诊断慢性乙型肝炎合并肝脂肪变领域极具有广泛应用前景的检测技术。

【关键词】 肝脂肪变; Fibro Touch

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of Fibro Touch-elastography image guiding transiently system，FT- with fat attenuation parameter（FAP）in the early diagnosis of Chronic hepatitis B with hepatic steatosis.Method：120 patients with chronic hepatitis B who visited the physical examination center and outpatient clinic of Jiangmen Central Hospital from May to December 2018 were selected as the study subjects.The ratio of liver to spleen calculated by CT，the diagnostic results of B-mode ultrasonography and the FAP value of liver examined by FT were analyzed.At the same time，in order to ensure the consistency of Kappa and ROC curves，the diagnostic value of FAP，B-mode ultrasonography and liver-spleen ratio for hepatic steatosis were evaluated.Result：B-mode ultrasonography of hepatic steatosis was negative in 37 cases（30.83%）and positive in 83 cases（69.17%）.The sensitivity and specificity of FT were 73.9% and 79.7% according to the results of B-mode ultrasonography.CT diagnosis of liver steatosis was negative in 91 cases（75.83%），positive in 29 cases（24.17%），mild（grade 1）in 24 cases（20.00%），moderate（grade 2）in 4 cases（3.33%）and severe（grade 3）in 1 case（0.83%）.According to CT results，the sensitivity and specificity of FT were 46.4% and 94.4% respectively，and that of B-mode ultrasonography were 38.8% and 91.4%.The results of FT diagnosis of hepatic steatosis were in good agreement with those of B-mode ultrasonography（Kappa coefficient=0.522，P<0.0001），but not with CT（Kappa coefficient=0.272，P<0.000 1）.Conclusion：Fibro Touch has an advantages of high easy-operate，accuracy，noninvasiveness，low cost，and consequently，it is a promising early diagnosis technique of hepatic steatosis。

【Key words】 Hepatic steatosis; Fibro Touch

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.001

慢性乙型肝炎（CHB）是诱导肝脏炎性反应及纤维化的主要原因之一，对人们的健康造成了严重威胁。而且随着社会经济的发展及人们生活方式的改变，非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的发病率也逐年攀升[1-3]。Machado等[4]以4 100例CHB患者作为研究对象，通过Meta分析表明，CHB合并肝脂肪变患病率约为29.6%。Wong等[2]研究证实，CHB合并NAFLD加剧肝脏功能损害，会产生病情迁延不愈的现象，使肝纤维化病变和肝细胞癌变的概率增大。因此，如何尽早对此类患者做出诊断，仍是目前此类疾病诊断研究的热点。而通过影像学诊断和肝穿刺活组织检查技术是目前早期诊断肝脂肪变的两种主要方法[5-7]。其中通过肝穿刺活组织检查方法是肝脂肪变诊断的金标准，因其具有有创性和造成患者疼痛，不易被患者认可，也很难反复取材进行跟踪动态观察，且通过穿刺获得标本体积较小，取样肝组织细胞只占整个肝脏细胞总体的大约四万分之一，并且由于肝脂肪变组织往往分布不均匀，导致穿刺取样存在取样误差，影响样本评估的准确性，在临床诊断中无法大范围推广，因此肝脂肪变的诊断主要通过影像学检查诊断。目前主要的影像学检查方法有肝胆胰脾CT、肝脏B超、瞬时弹性成像技术（FT或者FibroScan）等。在本文中，就FT对慢性乙型肝炎合并肝脂肪变的早期诊断价值进行深入临床研究，目的是在早期筛选慢性乙型肝炎合并肝脂肪变高危人群，为诊断患者病情严重程度提供一定的临床依据，进而为今后临床早期诊断及治疗慢性乙型肝炎合并肝脂肪变提供思路和方法，降低诊治风险和更好地把控病情动态，因此具有重要的研究意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5-12月在江门市中心医院体检中心和门诊就诊的慢性乙型肝炎患者

120例，其中男76例，女44例，年龄20～90岁，平均（51.0±15.1）岁。120例患者均进行肝胆胰脾CT平扫、肝脏B超、FT三种检查。所有研究对象均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 CHB诊断标准与分级标准

1.2.1 CHB诊断标准 临床和病理诊断标准均参照中华医学会肝病学分会2010年制定的“慢性乙型肝炎防治指南”[8]。

1.2.2 CHB分级标准 肝胆胰脾CT平扫采取门静脉主干入肝的层面，分别测肝、脾CT值，然后求得两者的比值[9]。其诊断结果参照美國肝病学会脂肪性肝病诊疗指南[10]，根据肝脾CT比值分为0、1、2和3级，其中1～3级为阳性。其对应分级和相应比值：比值>1.0为阴性，0.7<比值≤1.0为轻度，0.5<比值≤0.7为中度，比值≤0.5为重度。

1.3 B超诊断肝脂肪变的分级标准 与CT分级相似，分为轻度、中度、重度。轻度是指肝脏体积没变化，但是回声有些增强、并且细密和分布一致，远场回声无明显衰减，膈肌边界和肝内管道清晰可见;中度是指肝脏体积变化不明显，但是肝回声较大增强、并且细密和分布较一致，远场回声有轻微衰减，膈肌边界和肝内管道有点模糊但仍然可见;重度是指肝脏大小比正常体积明显增大，且肝产生的回声更加细密且分贝值增大，肝内组织的管道结构不能清楚区分，在远场处反射的回声的幅值成指数衰减，同时也很难看清膈肌。因为B超分级受人为主观因素影响较大，不同医生诊断有一定的差异，在临床实际工作中阳性结果不做等级划分，故将B超结果分为阴性和阳性两种。

1.4 FT分级标准 按照脂肪衰减参数（FAP）大小可划分为0、1、2和3级。1～3级为阳性。其对应分级和相应比值：FAP值<240 dB/m为阴性，

240 dB/m≤FAP值<265 dB/m为轻度;265 dB/m≤FAP值<295 dB/m为中度，FAP值≥295 dB/m为重度[12]。

1.5 统计学处理 应用IBM SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料中，正态分布采用（x±s）表示，偏态分布用中位数表示。两组计量资料比较采用t检验，率的比较采用字2检验。多组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验。并且绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristiccurve，ROC），用数值积分计算特征曲线下面积，分别寻找采用CT、B超、FT检查且对应各级肝脂肪变程度的诊断临界值及评判他们准确性，从而对比分析出FT同另两种检查方法的一致性和相关性。以P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 各级肝脂肪变的临床性能 CT检测结果：0级91例（75.83%），1级24例（20.00%），2级4例（3.33%），3级1例（0.83%）;B超检测结果：阴性37例（30.83%），阳性83例（69.17%）;FT检结果：0级44例（36.67%），1级43例（35.83%），2级23例（19.17%），3级10例（8.33%）。B超和FT肝脂肪变检测阳性率分别为69.17%和63.33%，两者比较接近，CT为24.17%，与B超和FT检测结果差距很大。

2.2 不同分级肝脂肪变检查结果 在CT。B超和FT三种检查方法所得到的结果均一致的病例中，对于不同分级的肝脂肪变患者均使其与CT。B超和FT三种检查方法分级诊断标准的典型特征相一致。在所用患者中，针对病情严重程度不一致分别从不同分级的肝脂肪变患者中各选取1例典型病例，展示了其CT和FT检查的典型结果并且进行对照，见表1。

2.3 FT的敏感性和特异性 对B超和FT结果进行统计分析，参照B超结果，FT检测的敏感性和特异性各为73.9%、79.7%，见表2。对CT和FT结果进行统计分析，参照CT结果，FT检测的敏感性、特异性分别为46.4%、94.4%，见表3。最后对CT和B超结果进行分析，参照肝脏CT结果，计算出B超检查的敏感性和特异性分别为38.8%、91.4%，见表4。

2.4 肝脏CT分级 将肝脂肪变患者用FT检查所得的FAP值进行比较，所有研究对象按照CT肝脂肪变分级标准划分为4个对照组进行统计分析，通过SPSS求得各组肝脾CT比值平均值和其在采用FT检查得到的FAP均值，最后对FT检查得到的FAP值进行组间交叉比较，其中0级患者CT平均值为（1.18±0.21），FAP平均值为（227.63±23.98）dB/m;

1級患者CT平均值为（0.86±0.11），FAP平均值为（269.17±23.39）dB/m;2级患者CT平均值为（0.63±0.06），FAP平均值为（322.71±29.53）dB/m;

4级患者CT平均值为（0.40±0.07），FAP平均值为（227.63±21.69）dB/m。对于不同CT分级的患者其FT的检查结果比较，差异有统计学意义（t=110.16，P<0.000 1）。

2.5 FT的诊断价值 通过FT相对于CT和B超的ROC曲线进行数值积分和分析，可以计算出曲线下相对面积分别为0.844，0.802，再参考临床医学研究数据分析及设计标准及相关规范，可以得出FT诊断价值中等偏高，见图1、2。

2.6 FT一致性分析 FT和B超的Kappa系数为0.522（P<0.000 1），一致性较好;FT和CT的Kappa系数为0.272（P<0.000 1），一致性较差。

3 讨论

肝脂肪变医学定义为脂肪在肝脏细胞中发生沉积，造成原因可能是病毒性肝炎、酗酒或者代谢综合征等引发的，是良性并且可逆的。然而，肝脂肪变通常和炎症密切相关，进而引起肝纤维化，最后有可能恶化成肝硬化甚至肝癌[13]。因此，定量研究肝脂肪变的程度，定期动态监测变化就具有重要的意义。目前，学界在临床上通过对肝活组织进行检查的方法来制作肝组织病理标本，并且基于病理学理论，采用样本病理形态作为诊断肝脏脂肪变及程度的“金标准”[14]。目前最常用的肝脂肪变影像学临床诊断方法是B超，但是B超受人为因素影响较大，结果的准确性难以把控。因此B超诊断肝脂肪变分级鲜见报道，仅有个别典型的在论文中有涉及，目前在临床上主要用于肝脂肪变的筛查。综上，早期诊断、早期治疗对治疗肝脂肪变和监测以防止其进一步恶化至关重要。

尽管整个医学界的诊断指南均将肝脏CT列为临床诊断肝脂肪变的标准之一，但实践中很少有医生采用CT影像照片来诊断肝脂肪变，主要是因为CT诊断成本较高、结果偏差较大，而且对被检人身体造成一定辐射，不能经常性使用[17-18]。这也说明CT在肝脂肪变诊断方面优势不大。为对各个检测方法进行评估更好得出FT优势，本文研究中依CT分级为标准，在患者中肝脂肪变2级和3级患者的FAP值差异不大，即有CT诊断的肝脂肪变等级为中度，与其对应的FAP值接近重度，这表明CT诊断肝脂肪变的敏感性比其他两种检测诊断方法低。欧洲肝病研究学会曾经提出由于CT在诊断肝脂肪变中采用很高标准，所以导致CT诊断阳性率过低，进而造成很大不一致性[9]。综上所述，FT诊断肝脂肪变相对具有更准确和量化的优点，因此，FT是目前最具临床意义的肝脂肪变检测方法，可作为肝脂肪变检查的首选。

但是本文研究也存在一些不足，主要是本文样本例数较少，在腹壁附近的脂肪程度对FT可能有负影响。到目前为止，FT的早期临床检验应用不广，而且诊断值界限标准不统一[19]。所以临床上有必要在国内推广以“肝活检”为金标准的临床试验研究，使得有足够的样本容量，并采用统计学进行多因素多交叉耦合分析，深入研究影响肝脏FT检测的因素及其影响并且排除对检查信息的干扰，准确地界定肝脂肪变程度的FT检测值范围，通过定性和定量分析，并且结合病理学等学科理论，进一步提高FT诊断的准确性。最后，制定出医学标准和相应的规范，为大范围临床无创定量诊断检测肝脂肪变提供有效可靠可行的科学依据。

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（收稿日期：2019-01-03） （本文編辑：程旭然）