注射用A型肉毒毒素在面部年轻化中除皱的效果

刘鹤 袁强 胡芹宝

【摘要】 目的：观察A型肉毒毒素在面部年轻化中除皱的效果。方法：选取笔者所在科2016年10月-2017年10月30例患者，在额头（额肌）、眉间（皱眉肌、降眉肌、降眉间肌）、眼周（眼轮匝肌）、下颌缘（颈阔肌）及颈部（颈阔肌）不同部位给予A型肉毒毒素注射，术后定期（1周、1、3、6个月）随访，观察临床效果。结果：30例患者经A型肉毒毒素注射治疗，皱纹、皮肤松弛等问题有不同程度的改善，且均未出现不适症状，依据疗效判定标准，1周后，痊愈15例，显效10例，好转5例，无效0例，总有效率为100%（30/30）;1个月后，痊愈15例，显效10例，好转5例，无效0例，总有效率为100%（30/30）;3个月后，痊愈14例，显效9例，好转4例，无效3例，总有效率为90%（27/30）;6个月后，痊愈12例，显效7例，好转5例，无效6例，总有效率为80%（24/30）。结论：注射用A型肉毒毒素能够改善皮肤皱纹，达到面部年轻化的目的。

【关键词】 面部年轻化; A型肉毒毒素; 皱纹

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.059 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）17-0-03

【Abstract】 Objective：To observe the anti-wrinkle effect of Botulinum Toxin Type A for Injection in facial rejuvenation.Method：Thirty patients in our department from October 2016 to October 2017 were selected.Botulinum Toxin Type A was injected into the forehead（frontal muscle），eyebrow （frown muscle，descending eyebrow muscle，descending eyebrow muscle），orbicularis oculi（orbicularis oculi muscle），mandibular margin（platysma cervix） and neck（platysma cervix）.Periodic follow-up（1 week，1，3，6 months） was performed to observe the clinical effect.Result：After Botulinum Toxin injection treatment，wrinkles，skin laxity and other problems of 30 patients were improved to varying degrees，and no discomfort symptoms occurred.According to the criteria of curative effect，after one week，15 cases were cured，10 cases were markedly effective，5 cases were improved，0 case were ineffective，and the total effective rate was 100%（30/30），after one month，15 cases were cured，10 cases were markedly effective，5 cases were improved，0 case were ineffective，the total effective rate was 100%（30/30），after three months，14 cases were cured，9 cases were markedly effective，4 cases were improved，3 cases were ineffective，and the total effective rate was 90%（27/30）.After 6 months，12 cases were cured，7 cases were markedly effective，5 cases were improved，6 cases were ineffective，and the total effective rate was 80%（24/30）.Conclusion：Botulinum Toxin Type A for Injection can improve skin wrinkles and achieve the purpose of facial aging.

【Key words】 Facial aging; Botulinum Toxin Type A; Wrinkle

First-authors address：Beijing Sixth Hospital，Beijing 100007，China

隨着年龄的增长，人们的皮肤和肌肉会逐渐松弛，面容日趋走向衰老，在面部会形成动态皱纹和静态皱纹，这点在女性人群中尤为显著。因此，抗衰老技术在广大女性群众中显得尤为重要，有效缓解面部老化是目前临床整形美容中亟须解决的问题[1]。目前在国内外抗衰老的措施中主要有激光美容、注射美容及手术美容。其中，激光美容和注射美容以操作过程短、患者恢复快、创伤小、术后立竿见影等优势为广大爱美人士所接受。注射用A型肉毒毒素是面部年轻化中最重要的非手术治疗方法之一[2]。肉毒素的作用机制是通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，麻痹肌肉，减轻肌肉收缩力从而达到除皱的作用[3]。但影响肉毒素生物活性的因素有很多，所以肉毒素作用时间相对有限，并且是对动力性皱纹有效。本研究通过调整肉毒素浓度及注射部位来观察在面部年轻化中的效果，为后续的临床合理有效的利用肉毒毒素提供一定的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科2016年10月-2017年10月门诊诊断为“面部皮肤松弛”的患者30例，其中男5例，女25例，年龄28～55岁，均存在不同程度的面部皱纹、皮肤松弛。排除标准：（1）孕妇、1年内备孕者、哺乳期患者;（2）有精神类疾病病史者;（3）期望值不现实者;（4）瘢痕体质者;（5）对A型肉毒毒素及配方中任一成分过敏者;（6）重症肌无力;（7）注射部位存在感染者;（8）凝血功能异常（血小板缺乏症、近期服用阿司匹林等药物）;（9）愈合功能减退（使用免疫抑制剂）。

1.2 方法

所有患者采用注射用A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所有限责任公司生产，衡力?，100 U）进行注射，术前经患者同意并签署治疗同意书，术前及术后均拍照。将A型肉毒素用生理盐水稀释配制成2 U/0.1 ml，75%酒精消毒皮肤，并根据患者的面部情况标出注射点[2]，注射点位于额头（额肌）、眉间（皱眉肌、降眉肌、降眉间肌）、眼周（眼轮匝肌）、下颌缘（颈阔肌）及颈部（颈阔肌）。在额头皱纹最明显处标记一排或两排4～6点，每点间隔1～2 cm;眉间呈“V”字形标记5点，每点间距1 cm;眼周注射点位于每侧眼眶外缘1.5 cm呈扇形分布，每点间距1～1.5 cm，3点/侧;下颌缘沿下颌骨体分布，每点间距1.5～2 cm，3点/侧;用1 ml注射器抽取配制好的A型肉毒毒素，更换为30G，4 mm针头进行注射，每点注射0.1～0.2 ml至颈部皮下层及肌层。所有的注射点注射后应立即用无菌棉签压迫，预防出血或血肿。对患者进行术后1周、1、3、6个月随访。调查术后效果。

1.3 疗效判定标准

对于皱纹的评价大部分的研究还是依据临床照片主观判断，本研究把皱纹分级的两种标准作为量化指标。 痊愈：皱纹、毛孔粗大、皮下组织减少、皮肤松弛、肤色暗沉、色素沉着改善面积>80%;显效：改善面积50%～80%;好转：改善面积20%～50%;无效：改善面积<20%[4]。总有效率=（痊愈+显效+好转）/总例数×100%。

2 结果

30例患者经A型肉毒毒素注射治疗，皱纹、皮肤松弛等问题有不同程度的改善，且均未出现不适症状，依据疗效判定标准：1周后，痊愈15例，显效10例，好转5例，无效0例，总有效率为100%（30/30）;1個月后，痊愈15例，显效10例，好转5例，无效0例，总有效率为100%（30/30）;3个月后，痊愈14例，显效9例，好转4例，无效3例，总有效率为90%（27/30）;6个月后，痊愈12例，显效7例，好转5例，无效6例，总有效率为80%（24/30）。

3 讨论

自从1989年美国食品和药物管理局（FDA）首次批准将注射用A型肉毒毒素用于治疗斜视和眼睑痉挛开始，眼科和神经内科等学科领域将A型肉毒素广泛应用于临床[5]。在整形美容外科领域，A型肉毒素在2002年被批准用于治疗中重度的眉间皱纹，2004年被批准用于治疗腋窝多汗症，2013年被批准用于治疗鱼尾纹[6]。面部皮肤衰老是机体衰老的常见临床表现之一，主要表现为面部皮肤弹性降低、皮下组织量减少、皮肤松弛、出现皱纹等[7]。当今社会人们对于美的需求日益增长，抗衰老的意识逐渐增强，如何改善面部皮肤老化成为美容科亟须解决的重要问题[8]。皮肤除皱是A型肉毒素在美容整形领域最常见的应用[9]。目前，常用的皱纹分级标准有两种。一种是Fitzpatrick等[10]提出口周及眼眶周围的皱纹分级，用于激光重塑皮肤效果的评价。他把皱纹共分为3级：1级为浅皱纹，弹性组织轻度变性，即细微的组织改变伴皮纹略加深;2级为浅至中等深度的皱纹，中等数量，弹性组织中度变性即明显的丘疹样弹性组织变性，黄色半透明丘疹、皮肤变色;3级为浅至深的皱纹，大量，有或无皮肤皱褶，弹性组织重度变性，即多丘疹样及融合的弹性组织变性，项部菱形皮肤增厚、黄或苍白。另一种分级标准为WSRS，1级为没有明显的皱纹，只能看见连续性皮肤纹线;2级为轻度，面部的皱纹较为细小，皱褶呈现出微小凹痕;3级为中度，皱褶较深，可以清楚地看出面部皱纹;4级重度，有既深又长的皱褶，当进行伸展时，皱纹在2 cm之内;5级为极重度，有特别深和长的皱褶严重损害面容，进行伸展时，可以清晰看出2～4 mm的皱纹[11]。因此，选择一种适合本实验的量化指标就显得非常重要。目前，注射用A型肉毒毒素是临床美容应用中最常用的一种注射药物，其机制是通过神经毒素H链的羧基端受体识别位点与胆碱能神经末梢上受体特异性结合，在受体介导下经能量依赖性细胞内吞作用完成神经毒素跨膜转运，形成胞内体，酸性环境使神经毒素L链锌肽链内切酶释放进入神经细胞胞质内，阻止介导乙酰胆碱囊泡停靠突触前膜及出胞所必需的SNARE[可溶性的NSF（N-乙基-马来酰亚胺-敏感因子）-附着蛋白受体]复合物的形成，从而作用在患者的神经末梢神经肌肉接头处，抑制乙酰胆碱的释放而抑制肌肉收缩，达到除皱的目的。A型肉毒毒素的注射剂量是根据肌肉收缩力的强弱进行适量注射的，不同表情纹和面部提升处的注射点也存在明显差异[12]，影响A型肉毒毒素效价的因素有很多。要想显著提升注射效果，需针对不同患者的不同部位采取不同的注射剂量，注射点的设计采取个体化设计，能显著提升注射效果[13-14]。A型肉毒毒素的注射剂量根据肌肉收缩力的强弱适量注射，肌肉收缩力强注射量多，反之一样。性别也有区别，男性多于女性，注射次数多剂量也会增多[15]，同时在注射中需要特别注意注射层次、注射量、注射速度和注射针头的选择，这样才能实现最佳的效果[16]。A型肉毒毒素的副作用均轻微，短暂，有效期过后副作用自然消退，并恢复至注射前状态，呈可逆性，疗效确切[17]。据报道发现，随着注射量的增加，肌肉麻痹的作用及时间也随着增加，但当浓度大于 50 U/ml时其效应不随之增强[18]，A型肉毒毒素在单次注射量大于2 000 U时可以致人死亡，但一般用于面部微整形的剂量大约100 U，所以安全可靠[19]。

本次研究患者数量有限（30例），男女比例差异大（5∶25），并将100 U A型肉毒毒素稀释至2 U/0.1 ml给予注射，在皱纹分级不同情况下给予同一浓度A型肉毒毒素注射，仅能为后续临床提供一个趋势，可能会造成循证医学的证据力度不强，针对这种情况，还需要进一步增加患者的样本量，且根据皱纹的严重程度采取不同浓度进行注射，如将100 U A型肉毒毒素稀释至4 U/0.1 ml，5 U/0.1 ml，对其效果进行跟踪评价完善资料，以寻求不同点位的最佳注射浓度。在疗效判定中，对于毛孔的大小、肤色的深浅及皮下组织容量的多少主要依靠患者的自我感受及医师的主观判断，尚缺乏客观指标，应对其进行相关测量提供客观参数，让循证医学更加有说服力可信度更强。

临床实践证明，注射用A型肉毒毒素在面部年轻化治疗中有明显的效果，可使患者面部额头（额肌）、眉间（皱眉肌、降眉肌、降眉间肌）、眼周（眼轮匝肌）、下颌缘（颈阔肌）及颈部（颈阔肌）皱纹减少、皮肤平滑，在很大程度上改善面部的额纹、鱼尾纹及眉间纹等，达到面部提升和面部年轻化的预期效果，6个月内总有效率在80%以上。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文编辑：何玉勤）