医务社会工作的研究及启示*——从美、日、英及中国香港的经验谈起

程 瑜 胡新宇 方 婵

医务社会工作是指专业社会工作者在医疗社会机构中，运用专业理论和方法为患者提供相关医疗卫生服务的专业化社会工作。医务社会工作的目标是以利他主义精神和专业工作方法，为在生命历程中遭遇困难，受到疾病困扰的社会成员提供助人服务，协助医护人员完成医疗工作，提高医疗效果[1]。具体来说，医务社会工作的服务内容包括:首先，对病人及其家庭成员的心理疾病与健康社会影响因素的预防和治疗；其次，医务社会工作者直接参与病人管理，参与医疗服务流程和健康照顾服务活动的过程；第三，提供出院后的延伸性和连续性健康照顾，形成立体交叉和连续性服务链；第四，提供以疾病预防、健康风险因素预防、医疗事故和医疗纠纷预防为主的预防服务、健康促进；第五，医务社会工作既是社会工作专业的重要组成部分，又是健康照顾服务体系的重要部分，因此专业教育和科学研究也是医务社会工作两个重要职能[2]。大力发展医务社会工作，是对医学模式转变所做出的回应，1977年美国罗切斯特大学神经病学家恩格尔提出生理心理社会医学模式，其中，专业医护人员更侧重于管理其中生理的相关部分，而心理尤其是与患者相联系的社会事务则是医务社会工作可以发挥其作用的部分，这也能更有效地实现世界卫生组织对于健康的定义，即“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”[3]。此外，由于社会福利制度和卫生保健制度之间存在着必然内在的联系，医务社会工作者也和医务人员一样，都是为了解决病人和服务对象的社会问题，满足他们的健康需要[4]。而对于中国的现实情况来说，医务社会工作不仅仅符合“健康中国”战略的提出，实现“大健康”的生活状态，更是对中国现有医疗问题的回应，对缓解医患关系，提高医疗质量，发展人文关怀具有重要意义。但是目前中国的医务社会工作仍旧很不完善，存在许多问题，本文则希望通过对美国等国家和地区医务社会工作经验的梳理和总结，为我国的医务社会工作提供借鉴和参考。

1 医务社会工作经验介绍

各国医务社会工作在提供的服务内容上大同小异。但是由于地区实际情况不一样，导致医务社会工作在各国发展并不平衡，组织方式和管理模式也不尽相同。以下试分析以美国、英国、日本和中国香港为代表的四种主要的医务社会工作发展现状及其组织特点，希望能为我国的相关工作带来启示。

1.1 美国医务社会工作概要

1905年，美国波士顿的麻省总医院(Massachusetts General Hospital，MGH)聘请了世界上第一个医务社会工作者。美国医院一般设有医务社会工作部门，负责医院的社会工作服务，医务社会工作者隶属于该部门[5]，当今美国医院是否设立社会服务部已经成为美国医院联合会鉴定医院是否合格的一项指标。医务社会工作者是医院的正式员工而不是志愿者，服务范围涉及影响健康的所有社会领域，包括临床医疗、公共卫生、疾病防控、社区帮助、政策支持和理论研究，医务社会工作者不仅分布在医院，在疾病控制、社区卫生服务、健康教育、妇幼保健等公共卫生服务系统也有所分布[6]。以MGH为例，医院设置有社会服务部(social service department)，社会工作者每周七天都驻扎在此，包括节假日，工作之外还能通过电话联系，具体提供的服务内容包括有住院病人/手术/精神病人社会工作(in-patient medical/surgical/psychiatric social worker)，药物滥用者社会工作帮助(intimate partner abuse & the HAVEN program)，妇女儿童社会工作(women and children team)，肿瘤社会工作团队(oncology)，姑息治疗(palliative care)，移植和透析团队(transplant/dialysis)，传染病与艾滋病团队(infectious disease and HIV/AIDS clinic)，门诊病人和精神健康团队(outpatient mental health team)，病人资源链接(patient care resources)等。

美国对于医务社会工作者有严格的资质规定[5]，也形成了完善的教育系统。目前美国有近30万医务社会工作者，包含精神健康医务工作者，见表1[7]。

表1美国社会工作者从业人数

名称2016年从业人数2026年预计从业人数社会工作者(总体)682100791800儿童、家庭和学校社会工作者317600362600医务社会工作者176500212000精神健康医务工作者123900147900其他社会工作者6400069300

其中东部沿海和五大湖周围分布较为密集，在一些经济发达的州，从事医务社会工作的人数可达上万人，平均年收入最高可达48万，见表2[7]。

表2美国医务社会工作概况：部分州从业人数/总人数占比、薪酬

州名从业人数每千人从业人数每小时平均工资(美元)平均年收入(美元)加尼福利亚州181501.0934.9972770纽约126201.3729.1860680马塞诸塞州115403.2727.6257440得克萨斯州99800.8427.8857980俄亥俄州98101.8326.0454170

结合表格中的数据可以看到，美国的医务社会工作已经高度的商业化和专业化，聘用和收入完全由市场进行调节；相关从业人员众多，平均每千人中就有一人从事医务社会工作；国家对于医务社会工作没有统一的管理与标准，由各州或者各医疗单位自行制定标准，划定从业者的最低执业资格，同时又有专门的行业协会进行管理和评价，对社会工作者进行资格认证和等级评定[5]；医疗保险也覆盖了相关费用。

1.2 英国医务社会工作概要

英国是现代专业化社会工作的发源地之一，早在16世纪，就有“施赈者”(almoners)在医院做救济贫病的工作，这是英国医务社会工作的雏形[8]。1945年，英国施赈者学会(The Institute of Almoners in Britain)成立，在1964年正式改名为医务社会工作者学会(The Institute of Medical Social Workers)，并且成为1970年所成立的英国社会工作协会(The British Association of Social Workers，BASW)的7个机构之一。英国第一个社会工作专业组织是1930年代中期成立的英国社会工作者联盟(British Federation of Social Workers， BFSW),其主要的专业成员仅有医院社会服务员与精神医疗社会工作者。可见在二战之前的社会工作中，医务与精神医疗社会工作两个领域在专业发展上是走在前端的[9]。英国的医务社会工作是与其国民健康服务体系(National Health System)相匹配的，国民健康服务体系由国家经办，利用税收资源为全体公民提供近乎于免费的医疗、健康服务和药品，实行国家、地方、社区三级管理，所以医务社会工作者也由国家进行统一管理和安排，极少来自于私人机构，在三级管理结构中有相应的角色和任务。医务社会工作者必须经过医学基础知识和国家关于医疗卫生的基本社会政策和法律方面的培训，很多医院都按专业科室配备了社会工作者，如内科、儿科等。社会工作者常常需要与医院及公共卫生服务机构进行配合，共同制定针对病人的医疗和康复方案，从社会、心理和环境的因素积极影响病人康复。具体任务包括在医疗服务机构对病人进行分析、提供所需的有效照顾；组织和提高家庭照顾；进行社区照顾；疾病预防工作；协助医院进行公共关系活动；组织训练社区志愿者开展医疗健康服务[10]。目前英国的社会工作者由健康与照料委员会(Health and Care Professions Council，HCPC)进行登记注册，截至到2017年1月，其中英格兰地区登记的共有近9万名社会工作者，委员会对社会工作者的专业能力，伦理规范以及再教育进行管理和考察，医务社会工作教育也是以研究导向的人才培养体系与实务导向的资格教育并行不悖的二元结构[11]。可见，英国的医务社会工作有长久的历史渊源，并且和国家体系相匹配，已经发展的十分完备，医务社会工作者拥有极强的专业能力，在社会中扮演着重要角色。

1.3 日本医务社会工作概要

日本在二战前已有个别私营医疗机构引入美国的医疗社会工作模式，1947年《保健法》颁布之后，政府正式提出开展医务社会工作并且在医疗保险机构普及，2008年《社会福祉士及介护福祉士法》的修正标志日本医务社会工作体系的形成。其中医务社会工作的主要内容包括三个方面，一是对患者及其家属的直接性援助，包括经济上的援助，心理问题的解决，信息的收集等；二是对患者及其家属的间接性援助，包括加深对其他工作人员的理解，提供有价值的相关性资料，促进建立互助组织；三是社区活动，包括参与居家养老，社区养老体系的建设，转院后设施的选择和信息的提供，以及居住的确保，对复学、复职的援助等。在不同的医疗机构中医务社会工作有相应的职责范围，随着日本医疗体制的变化，医务社会工作的内容越来越复杂，工作领域越来越广，从病人入院到居家生活的重新构建，整个过程都有医务社会工作者的参与和援助[12]。在日本的医务社会工作实习教育中，采取学校与医院合作的模式，整个过程中都有督导的参与，督导包括学校督导和医院督导，这两位督导分别代表教育单位和医疗机构与学生组成三者联动式实习的三大主体，同时又受到国家统一的考核与管理[13]。

1.4 中国香港医务社会工作概要

1939年，“香港医务卫生署”成立了首支医务社工队伍，主要工作是受某些政府部门委托进行救济物品分配工作和协助病人处理申请医疗费用豁免及转介一些简单的社会服务。1964年，中国香港正式成立了医务社工协会，1983年，中国香港一些公立综合性医院、专科医院、医学康复机构纷纷设立了社工部[14]。目前，中国香港所有公立医院要求必须按照每100张床位配1名医务社工的比例配备医务社工，并且有行业协会进行年度注册，制定了统一的医务社工个体等级评定制度，目前香港有五六百位社工，至少具有本科以上学历，他们的特点在于大部分医务社会工作者都是由医院管理局和卫生福利处派驻，只有很少一部分是由医院直接聘用，体现了服务的第三方特征，医务社会服务的提供主要是通过医院的病人资源中心、医务社工部和社区内的病人康复网络来实现的，这三大类服务的服务专案和职权范围既彼此互补又相互延续，使整个医务社会工作在一个良性的运行机制中进行[15]。中国香港医务社工的角色是教育者、组织者、协调者和策划者，在为服务对象提供教育性、支持性和辅导性工作的同时，更多的是为服务者有效链接和整合社会资源。并且主要采用团体合作的服务形式，无论是在医院还是在社会服务机构，医务社工都是和医护人员、义工和牧师等一起为服务对象提供综合性多层次服务。在人才培养模式上面，采取“理论与方法+技巧+实践”模式，医务社会工作只是大学社会工作专业里的一个实务领域，学生可根据自身兴趣和喜好来选择修读医务社会工作课程与否，是一种“通才教育”的模式[16]。

2 先进经验对我国医务社会工作发展的可借鉴之处

第一，应顺应医学模式的转变，大力发展医务社会工作。医务社会工作的提出和开展，不仅在于医务社会工作自身的特点和优势，更在于我国现实情况的迫切需要，因此，发展医务社会工作既存在着合理性更存在着必要性。目前，我国的医务社工还存在着政府重视不够，缺乏相关指导性的政策和法规，医疗行业缺乏基本的认知，社会认同感不强，专业人才缺乏而且不能满足社会已有需求等问题。所以，发展医务社会工作，需要加大宣传和支持，培养人才，完善法律法规，并且在医院设置相关部门[17]。更具体来说，要力争达到在公立医院每100张床位配备1位医务社会工作者的比例，这项标准已经在中国香港严格执行，而在美国，医务社会工作者的从业人数可达每千人中有1.09位医务社会工作者。因此，我国目前最首要的是要增加医务社会工作者的从业比例，以便更有效地覆盖需要人群。

第二，国家应统一制定医务社工者准入制度和评级标准，并根据级别相应提升医务社会工作者收入水平，达到与同级别事业单位或者公务员收入水平。中国香港已制定了统一医务社工个体等级评定制度，既保证了社会工作服务的质量，同时也更便于进行管理。在美国社会工作者和医务社会工作者的身份都属于“政府雇员”，他们自身的工资水平和公务员一样，普遍没有创收的任务和指标，主要职责是为弱势群体和所有需要帮助的人群提供免费的福利服务，谋求社会公平和社会平等[4]。因此，美国的医务社会工作者享有最基本的工资水平，并且可以通过市场进行调节。但是目前中国医务社会工作者的服务水平参差不齐，而且较一般工资水平较为低下，难以维持正常的生活水平，尤其是在生活成本较高的广州、上海等地，医务社会工作者的低收入导致大量人员纷纷转业，另谋出路。同时以低薪招收的社会工作从业人员往往教育水平都较为低下，其专业能力更难为医院管理者和患者所接受，最终导致恶性循环。所以，国家应当制定统一的标准，合理化医务社会工作者的准入制度，并且进行评级，将之与收入挂钩，而收入水平也应得到相应的提升，在保证医务社会工作者基本生活需求的基础上，逐步提高服务水平。

第三，采取医院内设与购买医务社会工作相结合的方法，既保证医务社会工作能服务医院和患者的实际需求，又可以保持社会工作的独立性，可以提倡“医院+机构+社区”的合作模式。在中国香港大部分医务社会工作者都是由医院管理局和卫生福利处派驻，很少是由医院内设，但是由于中国大陆地区范围大，人口数量多，服务需求也高，因此完全依靠政府派驻压力较大，不够现实。所以可以在医院内部自己设立专门的医务社会工作的职位或部门，同时再向外相关机构购买服务，并且依托于所在的社区，发展内生资源，将医院、机构和社区三方的力量有机的联动起来，既能保证稳定性，又能带来灵活性，并且保证服务提供过程中的公平公正。

第四，在人才培养方面，医务社会工作教育必须有“学校+医院”的双重训练和培养模式。目前，我国的医务社会工作存在着两难的境地，由于学校中只提供通识性的社会工作教学，所以社会工作者缺乏相关的医疗知识，而医务人员又没有经过专业的社会工作的训练，导致目前医务社会工作的开展与人才培养教育脱节。因此，在人才培养方面，可以借鉴日本的经验，利用学校和医院的双重训练，实现学校、机构与学生三者之间的联动，在实践过程中同时增长相关的专业知识。

3 结语

总之，基于美、英、日、港四个国家和地区的已有经验，对我国目前医务社会工作的配比、管理和收入、服务提供以及人才培养等层面都能提供具体的借鉴，这对我们医疗服务体系的改善，人民生活水平的提高，也将带来实质性的意义。