靶控输注舒芬太尼与瑞芬太尼全身麻醉对正颌手术患者术后苏醒质量的影响

武海崟 王立宽 杨旭东

术后镇痛是决定手术患者术后苏醒质量的重要因素，其在一定程度上依赖于术中镇痛药物的合理应用。瑞芬太尼是强效、超短效阿片样受体激动剂，药效消退迅速，与剂量及时间无关，几乎不导致术后苏醒延迟及呼吸抑制，但也因此药理学特点，停药后患者将迅速感觉到疼痛，尤其在大量泵注瑞芬太尼的患者，术后极易发生痛觉过敏(remifentanil-induced hyperalgesia，RIH)，表现为对疼痛的敏感性增加，往往需要更大量的镇痛药物才能达到满意的疼痛评分[1]。舒芬太尼相较于瑞芬太尼，效能更大作用时间更长，长时间输注会导致药物蓄积、苏醒延迟及术后呼吸抑制。靶控输注(target-controlled infusion, TCI)是药代动力学研究与计算机技术结合的产物，可以迅速达到并维持药物血浆及效应室目标浓度，精确度高，可控性强，从一定程度上能够避免舒芬太尼围术期蓄积及苏醒延迟[2]。本研究拟观察，在全凭静脉麻醉的正颌手术中，TCI舒芬太尼与TCI瑞芬太尼相比是否能获得更加优越的苏醒质量。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择至北京大学口腔医院择期行“上颌整体Lefort I型截骨术+双侧下颌矢状劈开截骨术+颏成形术”的患者40 例为研究对象，均为上颌后缩合并下颌前突双颌畸形，18～35 岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级 I～II 级。排除标准：慢性疼痛史，长期服用止痛药或术前12 h内使用过阿片类药物，长期服用苯二氮卓类药物，酒精或药物滥用史，阿片类及任何术中用药物过敏史。

1.2 分组

此研究经北京大学口腔医学院伦理委员会批准，患者知情同意，用随机数表法将入选患者随机分为舒芬太尼组(SF组)和瑞芬太尼组(RF组)(n=20)。

术前8 h禁食，2 h禁水；入室开放外周静脉，建立心电图、无创动脉血压、血氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳及脑电双频指数监测。2 组均采用全凭静脉麻醉，采用TCI-Ⅰ型输注泵(北京思路高科技公司)。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，效应室TCI丙泊酚3.5 μg/ml，SF组效应室TCI舒芬太尼0.5 ng/ml，RF组效应室TCI瑞芬太尼2 ng/ml，舒芬太尼0.3μg/kg，视可尼辅助经鼻可视气管插管。麻醉维持：SF组以效应室浓度舒芬太尼0.1～0.5 ng/ml复合丙泊酚1～5 μg/ml TCI，RF组以效应室浓度瑞芬太尼1～5 ng/ml复合丙泊酚1～5 μg/ml TCI。术中行间歇正压通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12 次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中持续监测有创动脉血压，控制性降压采用尼卡地平复合艾司洛尔，控制目标MAP 55～65 mmHg。在行“颏成形术”中离断颏部骨组织后，SF组设定舒芬太尼效应室靶浓度为0.2 ng/ml至患者出室，RF组给予舒芬太尼0.2 μg/kg并设定瑞芬太尼效应室靶浓度2 ng/ml至患者出室，2 组均衔接右美托咪定镇静及以舒芬太尼为主的患者自控镇痛。术毕2 组患者均保留气管导管至麻醉恢复室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)，拔管指征为：意识清楚，呼之能应；吞咽反射恢复；肌力恢复；自主呼吸通畅，创面无明显出血。

1.3 观察指标

记录2 组患者手术时间及麻醉时间，自主呼吸恢复时间及拔管时间；术中静脉麻醉药物的用量；术后第一次按压镇痛泵时间；记录术中腋下体温及出血量；在拔管前5 min(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)、120 min(T6)记录2 组平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)，Ramsay评分及VAS评分。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 患者基本情况、手术时间以及麻醉时间的比较

2 组患者的年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、性别、手术持续时间及麻醉时间的差异均无统计学意义(P>0.05)(表 1)。

表 1 2 组患者基本情况、手术时间及麻醉时间

Tab 1 Patient characteristics, duration of surgery and anesthesia in the 2 groups

SF组RF组年龄(岁)24.4±5.227.0±6.1BMI22.4±3.321.2±4.1性别(男/女)8/1210/10手术持续时间(min)256.6±42.4238.5±52.3麻醉时间(min)302.5±52.6282.3±39.1

2.2 麻醉药物用量的比较

2 组患者均采用全凭静脉麻醉，靶控输注丙泊酚及舒芬太尼或瑞芬太尼，与RF组相比，SF组丙泊酚用量较少，但差异无统计学意义(P>0.05)；RF组中瑞芬太尼使用总量与SF组舒芬太尼使用总量的比值大于10 (表 2)。

表 2 2 组患者麻醉药物用量

Tab 2 The consumption of the intravenous anesthetics in the 2 groups

SF组RF组丙泊酚(mg)1 275.3±325.61 443.7±453.2舒芬太尼(μg)82.3±14.531.2±9.8瑞芬太尼(μg)— 1 242.5±350.8

2.3 自主呼吸恢复时间、拔管时间、第一次按压镇痛泵时间、术中腋下温度及出血量的比较

SF组与RF组比较，自主呼吸恢复及拔除气管导管距离手术结束的时间，2 组患者间的差异均无统计学差异(P>0.05)；患者第一次按压镇痛泵的时间，SF组明显晚于RF组，差异有统计学意义(P<0.05)；2 组患者术中腋下温度及出血量差异无统计学意义(P>0.05)(表 3)。

2.4 血流动力学的比较

SF组患者MAP及HR在T1明显低于RF组，差异有统计学意义(P<0.05)，在其余各时间点依然低于RF组，但差异无统计学意义(P>0.05)(图 1)。

表 3 2 组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、第一次按压镇痛泵时间、术中腋下温度、出血量

Tab 3 Recovery time to spontaneous breathing, tracheal extubation time, time to first press of PCIA, under-arm temperature, estimate peroperative blood loss in the 2 groups

组 别SF组RF组自主呼吸恢复时间(min)18.4±3.220.5±7.3拔管时间(min)39.3±5.336.2±2.1第一次按压镇痛泵时间(min)54.6±8.319.4±11.4①术中腋下温度(℃)36.0±0.336.4±0.5术中出血量(ml)263.5±52.6258.0±42.1

注： ①SF组与RF组比较，P<0.05

图 1 2 组患者平均动脉压与心率的变化

2.5 各时间点Ramsay评分的比较

与RF组相比较，在T0、T1、T2、T3及T4时间点，SF组患者Ramsay评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)(表 4)。

表 4 2 组患者Ramsay评分

注： ①SF组与RF组比较，P<0.05

2.6 各时间点VAS评分的比较

与RF组相比较，在T0、T1、T2、T3及T4时间点，SF组患者VAS评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)(图 2)。

图 2 2 组患者VAS评分的变化

3 讨 论

正颌手术创伤大，手术时间较长，术后存在多种致气道梗阻因素[3]，包括创面水肿、创面出血和颌面部血肿等,需严密观察切口及引流状况，另外，由于颌面部骨骼和肌肉结构的改变，患者常感呼吸及吞咽困难。因此，患者需留置气管导管直至达到正颌术后拔管指征[4]。术后疼痛及气管导管刺激严重影响了患者的苏醒质量，有效的镇痛和镇静尤为重要。

目前临床常用以瑞芬太尼镇痛为主的全凭静脉或静吸复合麻醉[5]，由于其药理学特点，无论输注持续时间长短，其时量相关半衰期恒定为4～6 min, 另外，已证实在长期大量输注后，可诱发痛觉过敏，表现为疼痛阈值降低和对刺激的反应性增强，其机制与瑞芬太尼对u受体去活化及cAMP通路上调有关[6-7]。在停用瑞芬太尼前应建立有效的衔接镇痛流程，目前多为单次给予一定剂量的阿片类镇痛药并联合患者自控的多模式镇痛，给药时机和剂量尤为重要，在围拔管期，镇痛药物血药浓度过高可致呼吸抑制、苏醒延迟，血药浓度过低可致镇痛不足，苏醒质量差。舒芬太尼的时量相关半衰期与输注时间相关，100 min的持续输注半衰期为20 min，在持续600 min的输注后，半衰期延长至60 min。已有的研究表明，术中持续输注舒芬太尼更易获得满意的镇痛衔接[8-9]，本研究的结果也证实了这一观点，虽然RF组在停用瑞芬太尼前给予了0.2 μg/kg舒芬太尼，但在拔管以后，RF组患者第一次按压镇痛泵的时间依然明显早于SF组，在拔管前5 min、拔管即刻、拔管后5、10、30 min SF组患者VAS评分均低于RF组，在拔管即刻，RF组患者平均动脉压及心率均明显高于SF组。另外，RF组术中使用瑞芬太尼的总量远大于SF组舒芬太尼用量的10倍，而这两种阿片类药物的效价比约为10，这可能与瑞芬太尼诱发的痛觉过敏相关。

导致术后苏醒延迟的原因有很多，除了舒芬太尼的残余作用外，还有镇静过深，血容量不足及低体温等，本研究中两组患者均利用脑电双频指数BIS监测麻醉深度，监测并比较两组患者腋下体温及术中出血量，差异均无统计学意义。与预想结果相反，SF组患者自主呼吸恢复时间及拔管时间与RF组相比并没有明显的延长，这可能与靶控输注的应用有关，已有的研究表明，在大部分的妇科手术术后，舒芬太尼血浆靶浓度在0.15～0.2 ng/ml之间可以获得满意的术后镇痛[10], 在开颅手术术后，舒芬太尼低于0.25 ng/ml的血浆靶浓度可以避免呼吸抑制[11]。正颌手术是一项非常成熟的手术，外科医师多遵循相同的主要流程，“颏成形术”为最后一步术式，其中离断颏部骨组织是刺激最强的操作，本研究选择在此项操作后，SF组设定舒芬太尼靶浓度0.2 ng/ml至患者出室，RF组给予舒芬太尼0.2 μg/kg并设定瑞芬太尼靶浓度2 ng/ml至患者出室。2 组患者均在手术结束前恢复自主呼吸，排除术后创面持续出血需延长气管导管留置时间的患者，SF组拔管时间略长于RF组，但差异无统计学意义，与此同时，相比于RF组，SF组患者在PACU拔管后30 min内有着更高的Ramsay镇静评分。

综上所述，正颌手术中TCI舒芬太尼相较于TCI瑞芬太尼可以提高术后镇痛和镇静效果，围拔管期血流动力学更平稳，在不延长自主呼吸恢复时间和拔管时间的前提下，可以有效改善患者的术后苏醒质量。